Fotledsfraktur
Dela patientinformationen
https://medibas.se/handboken/kliniska-kapitel/ortopedi/patientinformation/frakturer/fotledsfraktur/Fotleden
Fotlederna är väldigt utsatta för skador eftersom de är ganska rörliga och belastas med kroppens hela tyngd. Leden utgörs av fyra ben: Skenbenet (tibia), vadbenet (fibula), hälbenet (calcaneus) och språngbenet (talus). Fotleden stabiliseras av fotledsgaffelns form och ledband på insidan (medialt), utsidan (lateralt) och mellan de två benen i underbenet (syndesmosen – ett band som binder ihop de två benen). Se illustrationen av fotleden sedd bakifrån och från sidan och röntgenbild tagen snett bakifrån och från sidan.
Huvudrörelsen i fotleden är böjning uppåt och sträckning nedåt i den del av leden som utgörs av tibia och talus. Vridrörelser utåt (pronation) och inåt (supination) sker mellan talus och calcaneus (den subtalara leden).
Fotledsfrakturer utgör cirka 15 % av alla fotledsskador. Frakturer i fotknölarna (malleolerna) utgör 30 % av alla fotledsfrakturer, oftast i fotknölen på utsidan. Fotledsfrakturer är vanligast bland yngre och äldre personer.
Typer av skador
Det skiljer mellan tre huvudtyper – A, B och C. Bedömningen utgår ifrån vilken nivå på fibula som frakturen sitter. Ju högre upp på underbenet fibulafrakturen sitter, desto större är risken för syndesmosskada och instabil fotled.
Typ A innebär fraktur på fibula nedanför syndesmosen. Vid denna typ är bandet (syndesmosen) mellan tibia och fibula sällan sönderslitet. Skademekanismen är oftast att foten har vridits inåt (supination eller inversion). Skadan kan vara ett isolerat benbrott i fibula, eller finnas samtidigt med ett brott i nedre delarna av tibia.
Typ B innebär fraktur på fibula i nivå med syndesmosen. De främre syndesmosbanden är skadade i 50 % av fallen. Skademekanismen är oftast utåtrotation av foten. Skadan kan vara en isolerad fraktur på fibula i syndesmosnivå, eller så föreligger dessutom fraktur i nedre delarna av tibia och/eller avrivning av ledband på insidan av fotleden.
Typ C innebär fraktur på fibula ovanför syndesmosen. Skademekanismen kan vara utåtvridning (pronation, eversion) av foten eller direkt våld mot benet. Syndesmosen är alltid söndersliten vid utåtvridning av foten. Skadan kan vara en isolerad skaftfraktur på fibula ovanför syndesmosen eller en komplicerad fraktur på fibula ovanför syndesmosen eller högt upp på fibula.
Skademekanism
Den vanligaste skademekanismen, som orsakar omkring 85 % av alla fotledsskador, är inversion, det vill säga en kombinerad rörelse där man landar efter ett språng eller hopp med foten nedåtböjd och där foten supineras (vrids inåt) och inåtroteras. Den motsatta rörelsen, eversion, består av samtidig pronation (utåtvridning), utåtrotation, och uppåtböjd fot.
Fotleden är mycket stabilare och motståndskraftigare mot eversionsskador än inversionsskador. Det kan dock vid en eversionsskada uppstå betydande skador på ben och ledband.
Diagnos
Ofta rör det sig om en vridskada. För läkaren kan det vara till hjälp att få en exakt beskrivning av hur skadan uppkommit och fotens position vid skadetillfället. Efter skadan uppstår snabbt smärtor, svullnad och nedsatt funktion.
Tecken på fraktur är felställning, svullnad, ömhet vid tryck mot benet, hudblödning och att patienten inte kan stå på foten. Läkaren försöker att bedöma rörligheten i fotleden, men det kan vara svårt att göra på grund av smärtor. Läkaren måste också undersöka knäleden och foten samt kontrollera att det inte föreligger tecken på skador på nerver eller blodkärl.
Vid misstanke om fraktur tas röntgenbilder av fotleden från olika håll. Det är viktigt att ta bilder av fibula i hela dess längd. Ofta föreligger flera frakturer eller skador. Ibland är det nödvändigt att göra en skiktröntgen för att klargöra frakturens omfattning, särskilt vid fraktur i själva leden.
Behandling
Målet med behandlingen är att uppnå läkning av skadan så att funktionen återställs. Det är viktigt att behandlingen startar så tidigt som möjligt (se första hjälpen), både för att förebygga komplikationer och för att tillförsäkra snabb reparation. Behandlingen av fotledsfraktur kan vara komplicerad och kräva operation, men skadan kan också ofta behandlas konservativt.
Första hjälpen
Nedkylning, foten i högläge, kompression och vila är viktiga omedelbara åtgärder. Man ger smärtstillande medel och kontrollerar att det inte föreligger skador på nerver och blodkärl. Frakturen stabiliseras och man försöker att immobilisera fotleden i en så neutral position som möjligt. En öppen fraktur täcks över med sterilt bandage.
Konservativ behandling
Frakturer i den ena eller båda fotknölarna (malleolerna) tillsammans med fibulafrakturer under syndesmosnivå, där syndesmosen är stabil och frakturen/erna är i gott läge, behandlas konservativt. Frakturer högt upp på fibula, ovanför syndesmosen, kan också behandlas konservativt om de orsakats av direkt skada mot benet, syndesmosen är stabil och det för övrigt inte föreligger några större förskjutningar.
En stabil fraktur i gott läge i en malleol immobiliseras i sex veckor med stövelgips från knäet till tårna, med 90 graders vinkel i fotleden. Fraktur på fibula nedanför syndesmosen och isolerad fraktur av den inre malleolen som orsakats av en direkt skada, kan belastas efter en vecka. Fraktur på fibula i syndesmosnivå kan belastas efter fyra till sex veckor. Kontroll utförs med röntgen en och sex veckor efter skadan. Gipset tas bort och du kan försiktigt börja med övningar, så småningom med ökande belastning.
Stabila frakturer i bägge malleolerna, utan förskjutning, behandlas konservativt och immobiliseras med stövelgips från knäet till tårna, med 90 graders vinkel i fotleden, i sex veckor. Patienten kan vanligtvis belasta foten efter fyra till sex veckor. Kontroll med röntgen utförs vanligen en och sex veckor efter skadan. Gipset tas bort och du kan försiktigt börja med övningar, så småningom med ökande belastning.
En isolerad fraktur på fibula ovanför syndesmosen efter direkt våld kan behandlas konservativt endast om det är helt säkert att det har förelegat en direkt skada. Det får inte finnas några förskjutningar i leden. Stövelgips används i sex veckor och den skadade kan belasta efter en vecka. Kontroll med röntgen utförs vanligen en och sex veckor efter skadan. Efter att gipset tas bort sker successiv uppträning.
Kirurgisk behandling
Fraktur på fibula med större förskjutningar (se röntgenbild), frakturer i båda fotknölarna (bimalleolär fraktur) där åtminstone den ena är förskjuten, söndersliten syndesmos, höga fibulafrakturer (om de inte beror på direkt våld) – är samtliga frakturyper som kräver operation.
Om möjligt bör operation ske inom sex till åtta timmar från skadetillfället. Om det har gått för lång tid och/eller svullnaden är för stor sätts frakturen i rätt läge och en gipsskena läggs på. Operationen skjuts då upp tills svullnaden gått ned, som regel efter fyra till sex dagar. Frakturer i den yttre (laterala) malleolen fästs med skruv eller stödplatta. Frakturer i den inre (mediala) malleolen fästs med skruv(ar), stift eller ståltråd (cerklage). En avriven syndesmos fästs med skruv som sätts in från fibula i tibia.
Efter operationen behandlas patienten med gips och uppträning, som vid konservativ behandling.
Komplikationer
Vid frakturer med stora förskjutningar är det fara för hudskador (nekros). Om frakturen är öppet finns det stor risk för infektion. Kraftig svullnad och högt inre tryck kan förhindra blodtillförseln och skada muskler och senor (kompartmentsyndrom). Om frakturen läker dåligt kan det leda till en instabil fotled, kroniska smärtor och stelhet. Inflammation i leden på grund av slitage kan uppstå vid 20–40 % av alla fotledsfrakturer.
Prognos
Prognosen är god förutsatt att skadediagnosen och behandlingen är korrekta. Komplicerade öppna frakturer med betydande mjukdelsskador har sämre prognos. Isolerad, lateral malleolfraktur utan förskjutning, som är den vanligaste fotledsfrakturen, har god prognos och läker utmärkt. Intensiv uppträning minskar risken för senare besvär.