Multipel skleros (MS)

Sammanfattning

  • Definition: MS karakteriseras kliniskt av avgränsade episoder med fokala angrepp på hjärna, n. optikus och ryggmärg, alternativt en gradvis ökning av funktionsförlust (progression) eller kombinationer av dessa.
  • Förekomst: Cirka 20 000 personer lever med MS i Sverige (prevalens 190/100 000). Vanlig ålder för symtomdebut är 20–45 år och mer än dubbelt så många kvinnor som män drabbas.
  • Symtom: Vanliga besvär är förlamningar med spasticitet och smärtsamma spasmer, ataxi och dysartri, sensoriska symtom, sfinktersymtom, fatigue, depression, kognitiv svikt och paroxysmala symtom som trigeminusneuralgi.
  • Kliniska fynd: Pareser, stegrade reflexer, Babinskis tecken, ataxi, sensoriska bortfall, diplopi, papillpåverkan.
  • Diagnostik: Diagnosen baseras på anamnes och klinisk neurologisk undersökning, MR och vanligtvis likvoranalys.
  • Behandling: Behandlingen riktas mot akuta skov, förbyggande av skov och progression (kliniskt och MR-mässigt), behandling av symtom och rehabilitering. 

Basfakta

Definition

  • Multipel skleros är en huvudsakligen inflammatorisk demyeliniserande sjukdom i centrala nervsystemet.
  • Kliniskt karakteriseras sjukdomen av episoder med fokala angrepp på hjärna, n. optikus och ryggmärg följt av perioder med mindre symtom (= skovvis MS), alternativt en gradvis ökning av funktionsförlust (= progressiv MS, vilken kan indelas i primär- eller sekundärprogressiv typ) eller kombinationer av dessa. Förloppstyperna delas sedan in utifrån om sjukdomsaktivitet (skov och/eller nya eller större T2-lesioner eller kontrastladdande T1-lesioner på MR) och/eller sjukdomsprogress (ökning av funktionsbortfall oberoende av skov) föreligger. 
  • De senaste diagnoskriterierna (2010):1
    • Bidrar till att diagnosen ställs snabbare efter sjukdomsdebut och till att patienterna snabbare kan få erbjudande om tillgänglig behandling
    • Tyngdvikten läggs på en objektiv demonstration av lesioner som är disseminerade i både tid och rum i centrala nervsystemet

Förekomst

  • Prevalens:
    • Varierar med geografi och etnicitet, och är högst i den vita befolkningen i tempererade regioner2
    • Studier visar en prevalens på cirka 190/100 000 i Sverige, vilket motsvarar cirka 20 000 personer 
    • I vissa avgränsade områden i Nordeuropa och Nordamerika är prevalensen ännu högre
    • Vissa etniska grupper har särskilt låg förekomst, till exempel samer och nordamerikanska indianer
  • Incidens:
    • I Sverige cirka 10 per 100 000, vilket motsvarar cirka 900 personer som insjuknar årligen
  • Ålder:
    • Vanlig ålder för symtomdebut är 20–45 år (cirka 70 %)3
  • Kön:
    • Kvinnor drabbas mer än dubbelt så ofta som män

Etiologi och patogenes

  • Okänd.
  • Multipel skleros anses bero på en kombination av ärftlig disposition och exponering för en eller flera miljöfaktorer, infektioner eller andra yttre agens, som leder till inflammation runt och destruktion av myelinskidan.4-5
  • Det finns stöd för samband med främst exponering för Epstein-Barr-virus, mononukleos och rökning.6
  • Vitamin D-status:
    • En australisk undersökning visar en inverterad association mellan graden av solexponering under den första trimestern och risken för att barnet ska utveckla MS7
    • Data från en randomiserad klinisk studie visar en association mellan hög vitamin D-nivå (>50 nmol/L) och reducerad MS-aktivitet och långsammare progression av sjukdomen hos patienter med nydiagnostiserad MS8 
    • En svensk studie visar att personer som ej utsätts för så mycket solljus och har lågt D-vitaminvärde (<50 nmol/L) har ökad risk att utveckla MS9
    • En metaanalys konkluderar med bristande dokumentation för associationen mellan MS och vitamin D6
  • Ärftliga faktorer:
    • Cirka 15 % har en släkting med MS
    • Förändringar på kromosom 6 är associerad med ökad risk:
      • Haplotyp DRB1*1501 ökar risken för MS med faktor tre10
    • Immunologiskt relevanta gener för patogenesen vid MS är signifikant överrepresenterade bland gener som är lokaliserade nära tidigare identifierade gener, och särskilt gener som implicerar differentiering av T-hjälparceller11
    • Det antyds att solljus och vitamin D kan ha en riskreducerande effekt genom att påverka det här området av kromosomen
    • Den stora europeiska genscreeningen implicerar multipla gener inklusive två gener (CYP27B1, CYP24A1) som är knutna till metabolismen av vitamin D11
  • Sjukdomen har en immunologisk bas, men någon autoantigen har inte hittats.
  • Virusinfektion:
    • Diskuteras som etiologisk faktor
    • Det tycks finnas ett samband mellan Epstein-Barr-viruset och MS12-13
  • Undergrupper:
    • Det är möjligt att MS finns i flera undergrupper med distinkta immunologiska, patologiska och genetiska drag2,14
  • Stress och exacerbation:
    • Det finns ett samband mellan stresshändelser och efterföljande skov av MS15

Utveckling av multipel skleros-lesioner16

  • Detta histopatologiska kännetecken vid MS tycks uppstå genom ett läckage i blod-hjärnbarriären hos en person som är genetiskt disponerad för sjukdomen.
  • En hypotes är att en systemisk infektion kan förorsaka uppreglering av adhesionsmolekyler på endotelet i hjärnan eller ryggmärgen, vilket kan medföra att leukocyter kan tränga in i centrala nervsystemet.
  • Om lymfocyter som är programmerade att känna igen myelinantigen finns i cellinfiltratet kan de utlösa en kaskad av händelser som resulterar i att det bildas en akut, inflammatorisk, demyeliniserande lesion.17
  • Lesionerna uppstår typiskt i den vita substansen där det primära målet är myelinskidan och den myeliniserande cellen, oligodendrocyten.
  • Det bildas också lesioner genom angrepp på myelin i den grå substansen.18-20
  • En annan hypotes antyder att det möjliga händelseförloppet är oligodendrocytdöd och förändringar i myelinskidan primärt. Detta initierar makrofagaktivitet och utlöser och förstärker den inflammatoriska responsen.
  • Det går ofta att påvisa lesioner i olika utvecklingsstadier, vilket tyder på att den patologiska heterogeniteten vid MS i hög grad beror på utvecklingen av lesioners patologi över tid snarare än patogenetisk heterogenitet.21

Predisponerande faktorer

  • Genetiska faktorer:
    • Spelar en roll, även om familjär anhopning av sjukdomen är relativt sällsynt
    • Associationen mellan MS och HLA-regionen i genomet etablerades redan 1972.22 En stor genstudie påvisar också andra alleler av betydelse, men de bidrar väsentligt mindre till ökad MS-risk än HLA
  • Klimatet:
    • Födelsemånad och MS-risk är associerade, vilket tyder på klimatrelaterade interaktioner mellan gener och miljöfaktorer. Sådana interaktioner kan vara relevanta under graviditeten och omedelbart efter födseln23
  • Infektioner.
  • Trauma.
  • Stress.
  • Risken för skov är högre postpartum.24

ICD-10

  • G35 Multipel skleros (MS)

ICD-10 Primärvård

  • G35- Multipel skleros

Diagnos

Diagnoskriterier

  • MS-diagnosen baseras på anamnes och klinisk neurologisk undersökning, MR och vanligtvis likvoranalys.
  • Diagnosen kan ställas på grundval av anamnes och fynd vid klinisk neurologisk undersökning när andra orsaker till symtomen är uteslutna och kräver:
    • Neurologiska bortfall i minst två separata perioder (skov) och med kliniska fynd från minst två separata lesioner i centrala nervsystemet
    • Eventuell progressiv utveckling från olika delar av centrala nervsystemet under minst ett år
  • I de flesta fall bygger diagnosen på ett samarbete mellan kliniker och radiolog (MR-undersökning):
    • Diagnosen stöttas av fynd vid först och främst MR, men också elektrofores (helst med isoelektrisk fokusering) av likvor med påvisning av oligoklonala IgG-band
  • Diagnosen kan ställas redan vid första skovet om MR-undersökningen stödjer förekomst av inflammatorisk sjukdom med spridning i tid och rum.25

Diagnoskriterier vid multipel skleros (Polman)26

Kliniska skov Objektiva kliniska lesioner Kompletterande kriterier för MS-diagnos
≥2 ≥2 Inga – men kompletterande undersökningar (MR och ryggmärgsvätska) bör genomföras för att utesluta andra diagnoser. Vid normal MR och/eller analys av ryggmärgsvätska extra försiktighet vid diagnossättning
≥2 1 + säkra anamnetiska upplysningar om ett typiskt skov
≥2 1 Dissemination i rum påvisas genom:
  • MR – eller:
  • Invänta nytt skov med annan lokalisering
1 ≥2 Dissemination i tid påvisad genom:
  • MR – eller:
  • Nytt kliniskt skov
1 1 Dissemination i rum påvisad genom:
  • MR – eller:
  • Invänta nytt kliniskt skov med en annan lokal

OCH

Dissemination i tid påvisad genom:

  • MR – eller:
  • Invänta nytt kliniskt skov
Första kliniska skov (clinically isolated syndrome, CIS):
Primär progressiv multipel skleros (PPMS): Minst ett år (retro- eller prospektiv) sjukdomsprogression och två av följande tre kriterier:
  • Dissemination av MR-hjärnlesioner: ≥1 T2-lesioner på minst en MS-typisk lokal (periventrikulärt, juxtakortikalt eller infratentoriellt)
  • Dissemination av MR ryggmärgslesioner: ≥2 T2-lesioner i ryggmärgen
  • Patologisk ryggmärgsvätska (oligoklonala band genom isoelektrisk fokusering och/eller förhöjt IgG-index)

Differentialdiagnoser

  • Metabola sjukdomar:
    • Subakut kombinerad baksträngsdegeneration (brist på vitamin B12)
  • Autoimmuna sjukdomar:
    • Neuromyelitis optica, Sjögrens syndrom, systemisk lupus erythematosus (SLE), Behçets sjukdom, sarkoidos, kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikulopati med demyelinisering i centrala nervsystemet, antifosfolipidantikroppssyndrom, akut disseminerad encefalomyelit (ADEM), polyarteritis nodosa
  • Infektioner:
    • Hiv-associerad myelopati, HTLV-I-associerad myelopati (Humant T-celllymfotropt virus typ I), Lyme-borrelios, meningovaskulär syfilis, progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), herpes zoster, hepatit C
  • Vaskulära sjukdomar:
    • Centralnervös vaskulit inklusive retinokokleär cerebral vaskulit, familjära kavernösa hemangiom, spinala durala arteriovenösa fistlar, Eales' sjukdom (periphlebitis retinae med blödninger i corpus vitreum samt centralnervösa manifestationer), isolerat angiit i centrala nervsystemet (IACNS) och cerebralt autosomalt dominant arteriopati med subkortikala infarkter och leukoencefalopati (CADASIL)
  • Genetiska syndrom:
    • Hereditära ataxier och hereditära paraplegier, Lebers optikusatrofi och andra mitokondriecytopatier, lysosomala sjukdomar och leukodystrofier
  • Tillstånd i bakre skallgrop och ryggmärgen:
    • Arnold-Chiari-missbildning, icke-hereditära ataxier, cervikal spondylos och andra myelopatier
    • De här tillstånden eller gruppen av tillstånd är särskilt relevanta vid differentialdiagnoser mot progredierande myelopati och primär progressiv multipel skleros
  • Psykiatriska tillstånd:
    • Konversionsreaktioner, somatiseringstillstånd
  • Neoplastisk sjukdom:
    • Primära hjärntumörer, spinala tumörer, lymfom i centrala nervsystemet, paraneoplastiska tillstånd, multipla metastaser i CNS
  • Kliniskt isolerade syndrom:
    • Optikusneurit, isolerade hjärnstamssyndrom och tvärsnittsmyelit:
      • Kliniskt säker multipel skleros utvecklas hos många av de här patienterna, eller så är förloppet svårt att skilja från MS

Anamnes

  • Debut:
    • Tidsaspekten för utveckling av symtom kan variera från minuter eller timmar till dagar, veckor och månader
    • Subakut symtomutveckling under loppet av cirka en vecka är vanligast
    • I sällsynta fall börjar sjukdomen med akuta och betydande neurologiska symtom och kan i vissa fall påminna om stroke (apoplektisk debut)
  • Tidiga symtom:
    • Symtomen beror på vilka områden i centrala nervsystemet som är påverkade
    • Vanliga debutsymtom är sensibilitetspåverkan, ensidig synnervsaffektion (optikusneurit), dubbelseende, extremitetspares och ibland balansrubbning
    • Förlamning kan vara ett tidigt symtom, den har typiskt en central prägel och kan till exempel yttra sig mer som temporeduktion än som kraftsvikt, eventuellt som försämrad uthållighet
    • De första symtomen kan vara lätta och snabbt övergående, men om de håller i sig mindre än 24 timmar är de oftast inte MS-relaterade
    • En grundlig anamnes avslöjar ofta tidigare manifestationer av sannolikt centralnervös orsak
  • Vid utvecklad sjukdom:
    • Varierande sjukdomsbild vid såväl primär- som sekundärprogressivt förlopp med främst tilltagande parapares, hemipares och ibland tetrapares med spasticitet och smärtsamma spasmer, ataxi, dysartri, dysfagi, sfinktersymtom samt paroxysmala symtom som till exempel trigeminusneuralgi
    • En norsk doktorsavhandling visade att 40 % uppgav att smärtor hade stor inverkan på det vardagliga livet. I samma material angav 50 % att de led av depression eller ångest:
      • Affektiva symtom som ångest och depression är mycket vanligare än hos den övriga befolkningen27

Kliniska fynd

  • En systematisk neurologisk undersökning bör göras.
  • Typiska neurologiska fynd är central förlamning, temporeduktion, koordinationsrubbningar och fläckvisa sensibilitetsbortfall.
  • Reflexförändringar är vanligt förekommande, till exempel babinkinskis tecken, livliga senreflexer, inverterade plantarreflexer och bortfall av abdominalreflexer.
  • Vid akut ytlig optikusneurit, papillit, kan papillödem ses. Efter genomgången optikusneurit kan papillen bli blek och extra skarpt avgränsad temporalt (atrofi).
  • Lhermittes fenomen kan förekomma:
    • Passiv flexion av nacken leder till en känsla av strömstötliknande karaktär längs ryggraden och ut i extremiteterna
  • Lesioner i hjärnstammen och cerebellum kan ge manifestationer som nystagmus, dysartri, diplopi, dysfagi, pareser och ataxi/balansrubbningar.

Kompletterande undersökningar i primärvården

  • Inga av specifikt diagnostiskt värde.
  • Det bör dock screenas för potentiell systemisk sjukdom: SR, CRP, Hb, vita, tyreoideafunktion, glukos, B12, folat och homocystein. Diskutera aktuella differentialdiagnoser.

Utredning hos neurolog

  • Diagnostiken av multipel skleros baseras på anamnes och fynd vid neurologisk undersökning.
  • MR, likvoranalys och eventuellt visuellt framkallade responser (VER) ger viktig information för att ställa diagnosen, samt för att utesluta andra aktuella diagnoser.

Magnetisk resonanstomografi

Likvoranalys

Visuellt framkallad respons (VER)

Andra undersökningar

Klassificering

När remittera?

  • Vid misstanke om sjukdomen.

Checklista vid remittering

Multipel skleros

  • Syftet med remissen:
    • Bekräftande diagnostik? Behandling? Övrigt?
  • Anamnes:
    • När ställdes diagnosen? Utveckling och förlopp – snabb progression? Komplikationer?
    • Symtom – förlamning, synrubbningar, annat? Vid framskriden sjukdom – spasmer, ataxi, dysartri, smärtor?
    • Andra sjukdomar av betydelse? Aktuella läkemedel?
    • Behandlingsförsök – med vad och med vilken effekt?
    • Konsekvenser – Funktionsnedsättning? Arbetsförhet? Aktivitetsnivå?
  • Kliniska fynd:
    • Allmäntillstånd? Neurologiskt status. Psykosocialt status
  • Kompletterande undersökningar:
    • Eventuellt Hb, SR, glukos, TSH, T4, kreatinin, antinukleära antikroppar
  • Andra undersökningar:
    • Eventuella resultat av undersökningar som MR, CT, annat?

Behandling

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid multipel skleros (MS) – Stöd för styrning och ledning (2016)

Diagnostik

Hälso- och sjukvården:

  • bör erbjuda personer med radiologiskt isolerat syndrom (RIS) en neurologisk expertbedömning (prioritet 2)

Sjukdomsmodifierande behandlingar vid skovvis MS och kliniskt isolerat syndrom (CIS)

Hälso- och sjukvården:

  • bör erbjuda personer med kliniskt isolerat syndrom eller första MS-skovet sjukdomsmodifierande behandling (prioritet 2)

Behandlingar vid skovvis MS eller CIS

Hälso- och sjukvården:

  • bör erbjuda interferon beta (prioritet 2)
  • bör erbjuda dimetylfumarat, teriflunomid eller glatirameracetat (prioritet 3)
  • kan erbjuda IVIG (prioritet 6)
  • kan erbjuda daclizumab (prioritet 8)
  • bör endast inom ramen för forskning och utveckling erbjuda D-vitamin 

Behandlingar vid aktiv skovvis MS

Hälso- och sjukvården:

  • bör erbjuda natalizumab vid aktiv skovvis MS och ett negativt JC-virusantikroppstest eller med låga antikroppsnivåer (index under 0,9) (prioritet 1)
  • bör erbjuda fingolimod, alemtuzumab eller hematopoetisk stamcellstransplantation (prioritet 3)
  • kan i undantagsfall erbjuda natalizumab i mer än 24 månader vid aktiv skovvis MS och JC-virusindex över 0,9 (prioritet 8)
  • kan i undantagsfall erbjuda pulsbehandling med metylprednisolon som tillägg till beta-interferon (prioritet 10)
  • bör inte erbjuda pulsbehandling som monoterapi vid aktiv skovvis MS (icke-göra)

Sjukdomsmodifierande behandlingar vid progressiv MS

Hälso- och sjukvården:

  • bör erbjuda sjukdomsmodifierande behandling vid obehandlad progressiv MS med inflammatorisk aktivitet (prioritet 3)
  • bör inte erbjudas i avsaknad av inflammatorisk aktivitet (icke-göra)

MS-relaterad trötthet

Hälso- och sjukvården:

  • kan erbjuda kurser i hantering av MS-relaterad trötthet (prioritet 6)
  • kan erbjuda styrketräning (prioritet 6)
  • kan erbjuda konditionsträning (prioritet 6)
  • kan i undantagsfall erbjuda amantadin (prioritet 10)
  • kan i undantagsfall erbjuda modafinil (prioritet 10)

Läkemedelsbehandling av svår spasticitet vid MS

Hälso- och sjukvården:

  • bör erbjuda behandling med botulinumtoxin vid svår fokal eller segmentell spasticitet (prioritet 4)
  • bör erbjuda behandling med intratekal baklofenpump vid svår para- eller tetraspasticitet (prioritet 4)

Svår blåsdysfunktion vid MS

Hälso- och sjukvården:

  • bör erbjuda ren intermittent kateterisering vid svår blåsdysfunktion med tömningssvårigheter (prioritet 2)
  • bör erbjuda injektion med botulinumtoxin vid svår, överaktiv blåsdysfunktion med ofullständig effekt av peroral läkemedelsbehandling (prioritet 2)

Kontinuerlig uppföljning vid MS, kliniskt isolerat syndrom (CIS) och radiologiskt isolerat syndrom (RIS)

Hälso- och sjukvården:

  • bör erbjuda återkommande undersökningar, minst en gång om året, hos läkare med betydande erfarenhet av MS (prioritet 2)
  • bör erbjuda återkommande magnetkameraundersökningar minst en gång om året (prioritet 2)

Återkommande kontrollundersökningar bör innehålla:

  • neurologisk undersökning med skattning av funktionsförmågan med EDSS-skalan
  • övervägande av rehabiliteringsbehov

Samt anamnes avseende:

  • skov
  • nytillkomna eller förändrade neurologiska symtom eller funktionsförändringar
  • nytillkomna eller förändrade neurologiska symtom eller funktionsförändringar
  • aktuell sjukdomsmodifierande behandling och eventuella biverkningar
  • aktuell symtomatisk behandling
  • strukturerad genomgång av MS-symtom

MS-sjuksköterska

Hälso- och sjukvården:

  • bör erbjuda tillgång till en MS-sjuksköterska (prioritet 2)

Gånginriktade rehabiliteringsinsatser

Hälso- och sjukvården:

  • bör erbjuda gånginriktade rehabiliteringsinsatser till dem med nedsatt gångförmåga
    (prioritet 4)

Multidisciplinärt teamomhändertagande

Hälso- och sjukvården:

  • bör erbjuda tillgång till ett multidisciplinärt team (prioritet 3)
  • bör erbjuda sammanhängande teamrehabilitering till dem med påverkad funktionsförmåga (prioritet 4)

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid multipel skleros (MS) och Parkinsons sjukdom – Stöd för styrning och ledning (2016)

Behandlingsmål

  • Få snabb kontroll över den inflammatoriska aktiviteten.
  • Förkorta varaktigheten och minska frekvensen av skov och därmed potentiellt förhindra en progressiv utveckling av funktionssvikt.
  • Åtgärder för att förbättra livskvaliteten.

Behandlingen i korthet

  • Det finns ingen kausal behandling.
  • Nya kriterier gör det möjligt att ställa diagnosen tidigare än förr, men den dokumenterade långsiktiga effekten av tidig terapeutisk intervention är för närvarande bristfällig.
  • Behandlingsprinciper:35
    • Behandlingen riktas mot akuta skov, förbyggande av skov och progression (kliniskt och MR-mässigt), behandling av symtom och rehabilitering
    • Särskild behandling av blåsfunktionsrubbningar, obstipation, trötthet, neurogen smärta och spasticitet är viktig och kan ofta vara nödvändig
    • Sjukdomen ger ofta stora psykosociala problem och depression kan uppträda hos många
  • Läkemedel (sjukdomsmodifierande behandling):25
    • Grunden för val av behandlingsstrategi baseras på kliniska faktorer såsom antal och svårighetsgrad av skov, antal och typ av lesioner på MR, sjukdomsförlopp/fenotyp och ålder
    • Första linjens behandling vid skovvis MS eller CIS:
      • Interferon beta och glatirameracetat har positiv effekt genom att reducera antalet skov, reducera tillkomst av MR-lesioner och genom att förebygga progressivt funktionsbortfall:
        • Interferon beta och glatirameracetat har tidigare utgjorts av likvärdiga förstahandsbehandlingar men Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket, TLV, har till följd av prisläget begränsat subventionerad glatirameracetatbehandling till patienter som inte uppnått behandlingsmålen med interferon beta-preparat, eller när interferon beta inte utgör ett lämpligt alternativ36
      • Dimetylfumarat37 och teriflunomid37 har båda indikationen vuxna med skovvis MS och utgör perorala förstahandsalternativ
    • Andra och tredje linjens behandling som ges vid aktiv skovvis MS (det vill säga kvarstående, signifikant inflammatorisk aktivitet trots behandling med sjukdomsmodifierande behandling eller att den inflammatoriska aktiviteten visar sig vara hög direkt efter sjukdomsdebuten):
      • Natalizumab och fingolimod38 är aktuella om förstahandsmedel inte har tillräcklig effekt eller vid snabb initial sjukdomsutveckling – reducerar skov, MR-lesioner och funktionsbortfall i större utsträckning
      • Alemtuzumab är sedan 2013 godkänd för patienter med aktiv skovvis MS med aktivitet definieras av bild- eller kliniska fynd. Läkemedlet är främst lämpat för patienter med kvarstående kliniska eller MR-mässiga tecken på sjukdomsaktivitet trots pågående immunomodulerande behandling med natalizumab eller fingolimod, men kan ibland vara aktuellt redan tidigare i sjukdomsförloppet
      • Daclizumab har indikationen skovvis MS och är en ny behandling med liten erfarenhet utanför läkemedelsstudier. Enligt TLV subventioneras den i följande fall till vuxna patienter med skovvis MS som andra linjens behandling:
        • Om patienten ej uppnått sjukdomsfrihet på första linjens behandling (interferon beta, glatirameracetat, dimetylfumarat, teriflunomid)
        • Vid snabb utveckling av svår skovvis MS
        • För närvarande (2017) granskar EMA daclizumabbehandlingen då levertoxicitet föreligger39
      • Rituximab har inte indikationen MS, men används en hel del i Sverige vid skovvis MS och även vid primär progressiv MS vid ålder <50 år och vid förekomst av kontrastladdande lesioner på MR
      • Enligt en Cochraneöversikt (2015) är natalizumab, fingolimod och alemtuzumab mer effektiva när det gäller att förhindra skov än andra preparat38
  • Högdos gammaglobulin (IVIG):
    • Saknar MS-indikation. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer (2016) kan IVIG vara ett behandlingsalternativ vid MS under graviditet och amning35
  • Blodstamcellstransplantation:
    • Denna behandling kan vara ett alternativ vid mycket aktiv skovvis MS40-41

Egenbehandling

  • Fysisk aktivitet kan vara till nytta vid rehabilitering av MS-patienter:42
    • Vid mild till måttlig funktionsnedsättning kan fysisk träning förbättra kondition, rörlighet och livskvalitet43
    • Träning förbättrar gånghastighet och uthållighet hos patienter med MS44
    • Det finns visst stöd för att olika typer av fysisk träning kan ge minskad trötthet hos patienter med MS45
  • MS-relaterad trötthet (fatigue) är vanlig och är ofta invalidiserande. Detta "osynliga" symtom kräver planering och personlig energihushållning.
  • Många får ökade besvär om de utsätts för värme och bör därför undvika till exempel bastubad eller att hettas upp i solen.

Sjukdomsmodifierande behandling

Interferon beta 1a och 1b

  • Interferon beta är ett naturligt förekommande cytokin med immunomodulerande egenskaper som kan bromsa sjukdomsutvecklingen vid skovvis MS.
  • Effekt:
    • Skovfrekvensen minskar med cirka 30 %
    • Skovens allvarlighetsgrad minskar
    • Färre nytillkomna och aktiva lesioner i CNS på MR, reduktion med 70–80 %
    • Sannolikt reduceras risken för funktionsbortfall på sikt46
  • Tidig behandling med interferon beta efter det första skovet (kliniskt isolerat syndrom) tycks reducera konversionen till kliniskt definitiv MS,47-48 samt reducera den progressiva förlusten av hjärnvävnad hos patienter med kliniskt isolerat syndrom.49-50
  • Indikation:
    • Förstahandsbehandling som ges till:
      • Säkerställd skovvis MS
      • Kliniskt isolerat skov (CIS) där utredning talar för möjlig MS
  • Kontraindikationer:
    • Graviditet
    • Amning
    • Obehandlad allvarlig depression
    • Okontrollerad epilepsi
  • Dosering:
    • IFNB-1b 250 mikrogram subkutant varannan dag
    • IFNB-1a 30 mikrogram intramuskulärt en gång i veckan
    • IFNB-1a 44 mikrogram subkutant tre gånger i veckan
    • IFNB-1a 125 mikrogram subkutant varannan vecka
  • Initiering och uppföljning:
    • Behandlingen initieras och följs av neurolog med klinisk undersökning inkluderande EDSS minst årligen
    • Utbildning och kontroll av injektionsteknik sker via MS-sjuksköterska
    • Uppföljning med Hb, vita, differentialräkning, trombocyter, leverstatus, tyreoideastatus, elektrolyter och kreatinin
    • Provtagning för neutraliserande antikroppar efter ett och två år och sedan vid behov. För pegylerat interferon beta endast provtagning vid behov, då läkemedlet har en (mycket) liten risk för antikroppsutveckling
    • Uppföljning med MR regelbundet, minst årligen
  • Biverkningar:
      • Lokala biverkningar: erytem, indurationer, enstaka hudnekroser
      • Influensaliknande biverkningar (feber, frossa, huvudvärk, myalgi):
        • Lindras med paracetamol i första hand och NSAID i andra hand
        • Ofta övergående inom några månader men kan återkomma av och till
      • Huvudvärk, ibland accentuering av tidigare lindrig migrän
      • Leukopeni
      • Leverpåverkan
      • Tyreoideapåverkan
      • Utveckling av neutraliserande antikroppar (NABs) mot interferon beta leder till minskad behandlingseffekt:51
        • Europeiska riktlinjer för mätning av neutraliserande antikroppar mot interferon beta (NAB-IFNB) har publicerats49
        • För interferon beta-behandlingar, förutom pegylerat interferon beta, testas neutraliserande antikroppar rutinmässigt efter 12 och 24 månaders behandling och i övrigt vid behov. Prover skickas till Karolinska sjukhuset
        • Vid förekomst av hög titer av NABs ska nytt prov tas för bekräftelse efter 3–6 månader. Om fortsatt hög titer har interferon beta ingen effekt och då ska byte till annat preparat göras (inte något IFN då de olika preparaten korsreagerar)
        • Om man redan vid första provtagningen misstänker klinisk behandlingssvikt behövs ej ny provtagning utan terapibyte ska ske direkt
  • Sekundär progressiv multipel skleros:
    • Behandlingsresultaten är motstridiga, övertygande dokumentation av terapieffekter saknas
    • Interferon beta 1b är godkänt av Läkemedelsverket på indikationen sekundär progressiv MS vid överlagrade skov, talande för kvarstående inflammatorisk aktivitet

Glatirameracetat

  • Glatirameracetat utgör en blandning av syntetiska polypeptider som finns i det myelinbasiska proteinet, och har immunomodulerande egenskaper.
  • Effekt:
    • Behandlingseffekten är i samma storleksordning som betainterferon 1a och 1b
    • Skovfrekvensen minskar med 30 %
    • Nytillkomna MR-lesioner reduceras med 30 %
    • En studie tyder på att tidig behandling kan skjuta upp tiden det tar från första symtom till kliniskt säker sjukdom:52
      • Tiden innan en av fyra hade utvecklat säker MS blev förlängd med 115 % – från 336 dagar till 722 dagar
  • Indikation:
    • TLV har (maj 2014) till följd av prisläget begränsat subventionerad behandling med glatirameracetat  till patienter som inte uppnått behandlingsmålen med interferon beta-preparat, eller när interferon beta inte utgör ett lämpligt alternativ vid:
      • Säkerställd skovvis MS
      • Kliniskt isolerat skov (CIS) där utredning talar för möjlig MS
  • Kontraindikationer:
    • Graviditet
    • Amning
  • Dosering:
    • Glatirameracetat 20 mg subkutant en gång per dag eller 40 mg subkutant tre gånger per vecka
  • Initiering och uppföljning
    • Behandlingen initieras och följs av neurolog med klinisk undersökning inkluderande EDSS minst årligen
    • Utbildning och kontroll av injektionsteknik sker via MS-sjuksköterska
    • Uppföljning med MR regelbundet, minst årligen
  • Biverkningar:
    • Lokala biverkningar: erytem, indurationer, lipoatrofi, enstaka hudnekroser
    • Postinjektionsreaktion (tryck över bröstet, palpitationer, dyspne, oro) kan uppkomma några minuter efter injektion:
      • Godartat och går i regress spontant, återkommer oregelbundet med mycket låg frekvens

Dimetylfumarat

  • Dimetylfumarat har antiinflammatoriska och immunmodulerande egenskaper bland annat genom att reducera antalet cirkulerande lymfocyter. Läkemedlet aktiverar transkriptionsfaktor Nrf2, vilket leder till ökat uttryck av proteiner involverade i skydd mot oxidativ stress – vilket skulle kunna medföra neuroprotektiv effekt.53
  • Effekt:54-55
    • Årlig skovfrekvens reduceras med 44–53 %
    • Risk för funktionsbortfallsprogress reduceras med 38 %
    • Reduktion av MR-lesioner sker med 70–90 %
  • Indikation:
    • Vuxna med skovvis MS
    • Utgör ett peroralt förstahandsalternativ
  • Kontraindikationer:
    • Låga lymfocyttal
    • Graviditet
    • Amning
  • Dosering:
    • Startdos 120 mg x 2 peroralt i en vecka och därefter den rekommenderade dosen 240 mg x 2
    • Tolerabiliteten kan ökas om läkemedlet tas i samband med måltid
  • Initiering och uppföljning:
    • Behandlingen initieras och följs av neurolog (med god erfarenhet av MS och dess behandling), med klinisk undersökning inkluderande EDSS minst årligen
    • Labprovtagning med vita, differentialräkning, transaminaser, kreatinin, urea och urinsticka
    • MR hjärna inom tre månader före start och sedan minst årligen
  • Biverkningar:
    • Mag-tarmbesvär (illamående, kräkningar, buksmärta, diarré, dyspepsi):
      • Är ofta lindriga till måttliga och uppkommer huvudsakligen första behandlingsmånaden men kan sedan komma av och till
      • Kan lindras om läkemedlet tas tillsammans med föda
      • Mot gastrit kan sedvanliga läkemedel ges och mot diarré kan loperamid ges
    • Hudrodnad (rodnad, värmekänsla, brännande känsla, klåda):
      • Är oftast lätt till måttlig och uppkommer främst första månaden men kan uppkomma av och till senare
      • Kan avhjälpas genom intag av acetylsalicylsyra 30 min innan intag av dimetylfumarat
    • Lymfocyttalen kan sjunka men håller sig oftast inom normala gränser. Ingen ökad förekomst av infektioner har noterats men vid allvarlig infektion ska man överväga att tillfälligt avsluta dimetylfumaratbehandlingen:
      • Fyra fall av PML har rapporterats hos patienter som behandlats med dimetylfumarat. Tre av de fyra fallen har haft långvarig lymfopeni (<0,5) under dimetylfumaratbehandlingen
      • Med tanke på den misstänkta associationen mellan långvarig lymfopeni och PML bör man vid långvarig (>6 månader) lymfopeni (<0,5) överväga dosreduktion eller utsättning av dimetylfumarat
      • Provtagning med vita och differentialräkning skall utföras var tredje månad samt vid behov
    • Höjning av levertransaminaser

Teriflunomid

  • Teriflunomid är ett immunomodulerande medel med antiinflammatoriska egenskaper som selektivt och reversibelt hämmar det mitokondriella enzymet dihydroorotatdehydrogenas, som krävs för de novo-syntes av pyrimidin. Detta reducerar proliferationen av celler som delar sig och som är beroende av de novo-syntes av pyrimidin för att kunna expandera. Effekten medieras sedan delvis via minskat antal T- och B-lymfocyter.
  • Effekt:56-57 
    • Skovfrekvensen minskar med cirka 30 %
    • Risken för funktionsbortfallsutveckling minskar med cirka 30 %
    • Nytillkomna MR-lesioner minskas med 30–80 %
    • En RCT från 2014 med 1169 patienter bekräftar tidigare studier som visar att teriflunomid minskar antalet skov och även kan bromsa det fortsatta förloppet57
    • Effekten är jämförbar med interferon i högdos58
    • En Cochranerapport konkluderar dock att dokumentationen för de kliniska effekterna är av låg till mycket låg kvalitet, och att det saknas dokumentation för att kunna jämföra effekten med andra aktuella preparat59  
  • Indikation:
    • Vuxna med skovvis MS
    • Utgör ett peroralt förstahandsalternativ
  • Kontraindikationer:
    • Graviditet eller kvinnor i fertil ålder som inte använder ett tillförlitligt preventivmedel
    • Amning
    • Allvarlig leversjukdom
    • Allvarlig njurinsufficiens
    • Nedsatt immunförsvar, sänkt benmärgsfunktion, reducerat antal leukocyter
    • Hypoproteinemi (nefrotiskt syndrom)
    • Allvarlig infektion, akut eller kronisk
  • Dosering:
    • 1 tablett à 14 mg dagligen
  • Initiering och uppföljning:
    • Behandlingen initieras och följs av neurolog (med god erfarenhet av MS och dess behandling), med klinisk undersökning inkluderande EDSS minst årligen
    • Labprovtagning med blodstatus inkluderande differentialräkning, kreatinin, levertransaminaser (var annan vecka första sex månaderna och sedan var åttonde vecka) samt blodtryck
    • Uppföljning med MR regelbundet, minst årligen
  • Biverkningar:
    • Teriflunomid har visats vara väl tolererad med relativt milda och övergående biverkningar60
    • Initialt gastrointestinala biverkningar med illamående och diarré
    • Lätt hårförtunning/avfall hos 15 %, främst de första sex månaderna
    • Förhöjning av levertransaminaser, ska följas varannan vecka de första sex månaderna och sedan var åttonde vecka samt vid behov
    • Lätt blodtrycksstegring kan förekomma, blodtrycket ska följas
    • Lätt neutropeni, lymfocytopeni och trombocytopeni kan ses, detta ska följas. Inga allvarliga eller opportunistiska infektioner har dock noterats:
      • Om en patient som medicinerar med teriflunomid utvecklar en allvarlig infektion, kan man överväga att avbryta behandlingen och på grund av den långa halveringstiden kan accelererad eliminering övervägas
    • Teriflunomid binder starkt till proteiner och ska inte användas hos patienter med tillstånd förknippade med allvarlig hypoproteinemi
    • Perifer neuropati hos 2 %. Vid konstaterad neuropati skall behandlingen utsättas och accelererad elimineringsprocedur utföras
    • Enstaka allvarliga hudreaktioner (Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys) har rapporterats
  • Viss interaktionsproblematik:
    • Teriflunomid elimineras långsamt från plasma, individuella variationer upp till två år, varför man vid behov av snabbare elimination behöver behandla med kolestyramin (4–8 g x 3 i 11 dagar) eller aktivt kol (50 g x 2 i 11 dagar)
  • Teratogen effekt har observerats i djurstudier och fertila kvinnor måste använda pålitligt preventivmedel upp till två år efter avslutad behandling alternativt genomgå accelererad elimineringsprocedur. Plasmakoncentrationen ska vara <0,02mg/L.

Natalizumab

  • Natalizumab är en monoklonal antikropp som binder till adhesionsmolekylen VLA4 varvid migrationen av leukocyter över blodhjärnbarriären hämmas och inflammationen i CNS reduceras.
  • Enligt en Cochraneöversikt (2015) är natalizumab tillsammans med alemtuzumab och fingolimod mer effektiva när det gäller att förhindra skov än andra preparat.38
  • Effekt:
    • Reduktion av skovfrekvens med 68 %61-62
    • Reduktion av klinisk funktionsborfallsprogress med 54 %63
    • Reduktion av MR-lesioner med 80–90 %64-65
  • Indikation:
    • Monoterapi till vuxna patienter med aktiv skovvis MS:
      • Patienter med kvarstående kliniska eller radiologiska tecken på inflammatorisk sjukdomsaktivitet trots behandling med interferon beta, dimetylfumarat, glatirameracetat eller teriflunomid
      • Behandlingsnaiv patient med initialt måttlig till hög sjukdomsaktivitet (allvarliga skov, rikligt med lesioner på MR och främst kontrastladdande)
  • Kontraindikationer:
    • Känt immunbristsyndrom
    • Patienter med ökad risk för opportunistiska infektioner, inklusive patient med nedsatt immunförsvar:
      • Likaså patienter som står på immunhämmande behandling eller som har hämmat immunsystem på grund av tidigare behandlingar
    • Kända aktiva maligniteter
    • Graviditet
    • Amning
  • Dosering:
    • Ges som intravenösa infusioner (300 mg) med fyra veckors intervall, vid kroppsvikt <65 kg kan infusionen ges med fem veckors intervall
  • Initiering och uppföljning:
    • Behandlingen initieras och följs av neurolog (med god erfarenhet av MS och dess behandling) med klinisk undersökning inkluderande EDSS varje halvår
    • MR hjärna utförs minst årligen, tätare om patienten är positiv för JCV-antikroppar
    • Uppföljning av patienter i behandling med natalizumab sker genom anamnes och allmän sjuksköterskebedömning när patienterna kommer till sina månatliga infusioner. Även kognitiv screening med testet SDMT utförs
    • MS-sköterskan och neurolog följer behandlingen med särskild uppmärksamhet riktad mot utvecklingen av symtom och tecken som är förenliga med PML. Detaljerade praxisalgoritmer som kommer till användning vid misstanke om PML har utarbetats
    • Blodprovsuppföljning ska ske med blodstatus inklusive differentialräkning, leverstatus och JCV-serologi (varje halvår). Neutraliserande antikroppar kontrolleras endast vid behov, till exempel vid misstänkt allergisk reaktion, infusionsrelaterade biverkningar eller misstanke om behandlingssvikt
    • Patienterna ska snabbt remitteras tillbaka till aktuell neurologisk enhet om interkurrenta infektioner eller andra tecken på immunsvikt skulle uppstå
    • Allmänläkaren måste också vara särskilt uppmärksam om det är aktuellt att inleda annan behandling, som potentiellt kan leda till olyckliga interaktioner
  • Biverkningar:
    • Infusionsreaktion: Yrsel, illamående, huvudvärk, muskelvärk
    • Överkänslighetsreaktion
    • Neutraliserande antikroppar leder till avsaknad av läkemedelseffekt och ökar risken för infusionsbiverkningar samt allergisk reaktion
    • Leverpåverkan
    • Opportunistiska infektioner med herpes simplex och zoster men främst progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) som ses i en incidens av 4/1 000 patient/år. Ökad risk att utveckla PML föreligger vid:
      • Förekomst av JCV-antikroppar i blodet:
        • Dessa antikroppar är förutsättning för utvecklande av PML
        • JCV-antikroppsindexvärdet modifierar även risken för PML, ju högre indexvärde desto högre risk
        • Om patienten har JCV-antikroppar ska natalizumabbehandling helst ej startas och om patienten under behandling utvecklar JCV-antikroppar ska behandlingen helst utsättas om antikroppsindex >0,9
      • Tidigare behandling med immunosuppressiva läkemedel:
        • Om patienten tidigare behandlats med immunosuppressivum skall natalizumabbehandling ej ges
      • Ökad behandlingsduration, främst efter två års behandlingstid66
    • Hos patienter med hög risk att utveckla PML bör behandling med natalizumab endast fortsätta om fördelarna överväger riskerna67
    • Hos patienter med hög risk att utveckla PML bör man överväga att utföra MR-undersökning mer ofta (exempelvis var tredje till sjätte månad)67
    • Patienten ska informeras tydligt, både muntligt och skriftligt, kring PML-risken
  • Behandlingsstopp:
    • Natalizumab finns kvar i blodet och har farmakodynamiska effekter under cirka tolv veckor efter den sista dosen – men tiden varierar något och det finns risk för att sjukdomsaktiviteten återkommer tidigare (efter två månader) och i värsta fall uppkommer en reboundeffekt
    • Vid behandlingsbyte är det viktigt att hålla nere washout-perioden
    • MR bör utföras inför behandlingsbyte och efter tre och sex månader, för att utesluta PML-utveckling 

Fingolimod

  • Fingolimod (sfingosin-1-fosfat-receptor modulator) retinerar lymfocyter i perifera lymfkörtlar, vilket leder till en omdistribuering av autoreaktiva T-lymfocyter och minskar den inflammatoriska aktiviteten i CNS.
  • Enligt en Cochraneöversikt (2015) är fingolimod tillsammans med natalizumab och alemtuzumab mer effektiva när det gäller att förhindra skov än andra preparat.38
  • Effekt:
    • 54 % reduktion av skovfrekvens jämfört med placebo68 och 52 % jämfört med interferon beta69
    • 30 % reduktion av funktionsbortfallsprogress över två år (jämfört med placebo)
    • 30–80 % reduktion av MR-lesionsutveckling jämfört med placebo
  • Indikation:
    • Monoterapi till vuxna patienter med aktiv skovvis MS:
      • Patienter med kvarstående kliniska eller radiologiska tecken på inflammatorisk sjukdomsaktivitet trots behandling med interferon beta, dimetylfumarat, glatirameracetat eller teriflunomid
      • Behandlingsnaiv patient med initialt måttlig till hög sjukdomsaktivitet (allvarliga skov, rikligt med lesioner på MR och främst kontrastladdande)
  • Kontraindikationer:
    • Känt immunbristsyndrom
    • Patienter med ökad risk för opportunistiska infektioner, inklusive patienter med nedsatt immunförsvar:
      • Likaså patienter som står på immunhämmande behandling eller som har hämmat immunsystem på grund av tidigare behandlingar
    • Svåra aktiva infektioner, aktiva kroniska infektioner (hepatit, tuberkulos)
    • Kända aktiva maligniteter
    • Gravt nedsatt leverfunktion
    • Instabil kranskärlssjukdom, symtomatiska arytmier/AV block:
      • Patienter med medicinering som påverkar hjärtat, som har hjärt-kärlsjukdom eller hereditetet för hjärt-kärlsjukdom bör troligen också undvika fingolimod
    • Graviditet
    • Amning
  • Dosering:
    • Fingolimod kapsel 0,5 mg en gång per dag
  • Initiering och uppföljning:
    • Patienten ska ha antikroppar mot Varicella zoster
    • Behandlingen initieras och följs av neurolog (med god erfarenhet av MS och dess behandling) med klinisk undersökning inkluderande EDSS minst årligen
    • Följs med blodstatus, differentialräkning, leverstatus, blodtryck, ögonbedömning
    • MR hjärna utförs minst årligen
  • Biverkningar:
    • Bradyarytmi:
      • Efter den första dosen ses en övergående sänkning av hjärtfrekvensen och eventuellt fördröjd atrioventrikulär överledning
      • Kardiolog kan eventuellt rådfrågas och telemetriövervakning ska ske kontinuerligt minst sex timmar efter intag av den första fingolimodtabletten
    • Något högre blodtryck kan ses, blodtrycket ska följas
    • Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom har setts vid högre dos i behandlingsstudie och ett rapporterat fall finns från Sverige (till och med mars 2015)70
    • Makulaödem hos 0,4 %, ögonkontroll krävs
    • Lymfocytopeni (läkemedlets verkningsmekanism):
      • Lymfocyttal ska följas och vid lymfocyter på <0,2x109 ska behandlingsavbrott ske – se behandlingsavbrott nedan
      • Vid infektioner ses ej adekvat ökning av leukocyttalen och man ska mer förlita sig på CRP
    • 151 fall med basalcellscancer har rapporterats (till och med november 2015) – inspektion av hud rekommenderas före start av fingolimodbehandling och sedan årligen
    • Leverpåverkan, leverstatus ska följas
    • Respirationspåverkan i enstaka fall, främst vid tidigare lungsjukdom
    • Eventuella infektioner, nedre luftvägsinfektioner något ökade och enstaka allvarliga infektioner har setts:
      • Två dödsfall rapporterades i registreringsstudierna (en i herpes-encefalit och en i disseminerad primär Varicella zoster-infektion) under behandling med fingolimod
      • Sex PML-fall har rapporterats (till och med hösten 2016)
    • Hemofagocyterande syndrom har rapporterats i två fall:
      • Överdrivet uttalad och okontrollerad inflammation med aktiva makrofager som fagocyterar olika blodkroppar
      • Tillståndet ger feber, asteni, dyspné, adenopati, hepatosplenomegali, hematom till följd av trombocytopeni, ikterus, hyponatremi samt neurologiska symtom
  • Behandlingsstopp:
    • Om patienten är utan sin fingolimod:
      • Endast en dag under de första två veckorna av behandlingen
      • >7 dagar under de första tre-fyra veckorna av behandlingen
      • >2 veckor efter en månads behandling
      • Effekterna på hjärtfrekvensen och atrioventrikulära överledningen kan återkomma när fingolimod sätts in på nytt, och samma försiktighetsåtgärder som vid behandlingsstart behöver tillämpas

Alemtuzumab

  • En anti-CD52 humaniserad monoklonal antikropp – har visat god effekt i fas-III-studier, mätt såväl kliniskt som MR-mässigt.71-72
  • Enligt en Cochraneöversikt (2015) är alemtuzumab tillsammans med fingolimod och natalizumab mer effektiva när det gäller att förhindra skov än andra preparat.38
  • Effekt:
    • Enligt en Cochraneöversikt (2016) finns det måttlig evidens för att alemtuzumab minskar risken för skov och sjukdomsprogression bättre än interferon beta 1a73
    • Jämfört med interferon beta 1a har man i två studier sett en riskreduktion av skov på cirka 50 %71-72
    • Jämfört med interferon beta 1a har man i en av två fas III-studier sett en 42 % riskreduktion beträffande utveckling av funktionsbortfall71
    • Jämfört med interferon beta 1a har man sett reducerad utveckling av MR-lesioner71-72
  • Indikation:
    • Patient med aktiv skovvis MS:
      • Aktiv sjukdom (skov och/eller tillkomst av nya T2- och/eller kontrastladdande lesioner på MR) trots andrahandsbehandling med natalizumab eller fingolimod och eventuellt redan vid behandlingssvikt på förstahandsbehandling om sjukdomen ter sig aggressiv
      • Till behandlingsnaiv patient vid hög inflammatorisk aktivitet (hög skovfrekvens med stort antal kontrastladdande lesioner), där andra sjukdomsmodifierande behandlingar bedöms ha bristfällig effekt eller vara mindre lämpliga
  • Kontraindikationer:
    • Aktiv eller kronisk infektion
    • Aktiv eller inaktiv tuberkulosinfektion
    • Bärare av hepatit B eller C
    • Hiv-infektion
    • Avsaknad av immunitet mot varicella zoster (då måste vaccination genomföras minst sex veckor innan behandlingsstart)
    • Samtidig immunosuppressiv eller annan immunomodulerande behandling
    • Hjärtsjukdom
    • Graviditet
    • Amning
    • Försiktighet till barn och vuxna över 55 år
    • Försiktighet vid pågående eller tidigare malignitet
    • Försiktighet vid pågående eller tidigare autoimmuna tillstånd andra än MS
    • Försiktighet vid pågående eller tidigare tyreoideasjukdom
    • Försiktighet vid njur- och leversjukdom
  • Dosering:
    • Initial behandlingsomgång med infusion av 12 mg/dag iv under fem på varandra följande dagar
    • Andra behandlingsomgång med infusion av 12 mg/dag iv under tre på varandra följande dagar, administrerat 12 månader efter den initiala behandlingsomgången
    • Patienten ska sedan följas kliniskt och MR-mässigt och vid sjukdomsaktivitet kan förnyad behandlingsomgång ges tidigast tolv månader efter föregående behandlingsomgång
  • Initiering och uppföljning:
    • Före behandlingsstart ska tuberkulos, hiv och hepatit uteslutas och man ska se till att patienten är immun mot Varicella zoster
    • Behandlingen initieras och följs av neurolog (med god erfarenhet av MS och dess behandling) med klinisk undersökning inkluderande EDSS varje halvår
    • MR hjärna utförs minst årligen
    • Uppföljning sker med blodstatus inklusive differentialräkning, TSH, kreatinin, urinsticka och urinsediment varje månad till och med fyra år efter senaste behandlingen
    • HPV-screening med cervixprov ska ske årligen
  • Biverkningar:
    • Infusionsrelaterade reaktioner:
      • Huvudvärk, feber, frossa, muskelvärk, illamående, takykardi, bröstobehag, andnöd, yrsel, hypotoni, hudutslag, smärta
      • Reduceras genom premedicinering med högdossteroider, antipyretika samt antihistamin
    • Allergiska reaktioner:
      • Ovanliga och uppkommer i regel inom minuter efter behandlingsstart och infusionsrelaterade reaktioner i regel efter en till två timmars infusion
    • Infektioner:
      • Något mer vanligt förekommande och mest vanliga första månaden efter given behandling då också aciklovirbehandling ges
      • Huvudsakligen milda till moderata infektioner med luftvägsinfektioner, nasofaryngit, urinvägsinfektioner, kutana herpes infektioner, primär och reaktivering av varicella zooster, infektion med cervikalt humant papillomvirus (HPV) inklusive cervixdysplasi (kvinnor ska genomgå cervixprover årligen)
      • De första tre månaderna ska patienten äta kost som för gravida (ej rå fisk eller kött, ej opastöriserad mjölk eller ost) för att undvika listeriainfektion
    • Autoimmuniteter:
      • Behandlingen kan leda till att autoantikroppar bildas och ökar risken för autoimmunmedierade tillstånd
  • Kan uppkomma upp till fem år efter avslutad behandling
      • Den sekundära autoimmuniteten är behandlingsbar och om den snabbt detekteras kan mortaliteten hållas nere
      • De autoimmuna reaktionerna är tyreoideapåverkan, immunomedierad trombocytopeni samt anti-GBM-nefrit (anti-glomerulärt basalmembranglomerulonefrit)
      • Det är av stor vikt att informera patienten om risken för blödningar i form av exempelvis petekier och slemhinneblödningar, då trombocytopeni kan uppkomma snabbt och mellan provtagningar

Daclizumab

  • Daclizumab är en human IgG1 monoklonal antikropp riktad mot alfasubenheten på IL-2-receptorerna (CD25) på T-celler:
    • Daclizumab modulerar IL-2-signalering genom att blockera CD25-beroende, högaffinitets IL-2-receptorsignalering, vilket resulterar i att högre nivåer av IL-2 finns tillgängliga för signalering genom mellanaffinitets IL-2-receptorn
    • Man får då en selektiv antagonism av aktiverade T-cellsvar och expansion av immunreglerande CD56 bright naturliga mördarceller (NK-celler), vilka minskar mängden autoreaktiva aktiverade T-celler i CNS
  • Effekt:74-75
    • Reducerar skovfrekvensen med 45 % jämfört med interferon beta
    • Reducerar antalet nya eller förstorade MR-lesioner med 54 % jämfört med interferon beta
    • Ingen påverkan sågs på funktionsbortfallsutveckling
  • Indikation:
    • Vuxna patienter med skovvis MS som andra linjens behandling:
      • Subventioneras endast om patienten ej uppnått sjukdomsfrihet på första linjens behandling (interferon beta, glatirameracetat, dimetylfumarat, teriflunomid) eller vid snabb utveckling av svår skovvis MS
  • Kontraindikation och försiktighet:
    • Överkänslighet mot daclizumab eller något hjälpämne
    • Leversjukdom eller nedsatt leverfunktion, försiktighet vid samtidig behandling med andra hepatotoxiska läkemedel inklusive hälsokost
    • Försiktighet vid andra autoimmuna sjukdomar
    • Graviditet
    • Amning
  • Dosering:
    • 150 mg subkutant en gång per månad
  • Initiering och uppföljning:
    • Blodstatus inklusive differentialräkning ska kontrolleras före behandlingsstart och sedan var tredje månad
    • Leverstatus med ASAT, ALAT och bilirubin ska mätas före behandlingsstart och därefter minst varje månad upp till fyra månader efter sista behandlingsdosen
    • TB ska uteslutas innan behandlingsstart
    • Behandlingen ska initieras och följas av neurolog (med god erfarenhet av MS och dess behandling) med klinisk undersökning inkluderande EDSS minst årligen
    • MR hjärna ska utföras minst årligen
  • Biverkningar:
    • Leverskada:
      • Förhöjda nivåer av serumtransaminaser och svår leverskada kan uppkomma när som helst under behandlingen. Allvarliga reaktioner som exempelvis hepatit och autoimmun hepatit har observerats hos 1,7 % av patienterna, till och med fatala fall har observerats och EMA granskar för närvarande (2017) daclizumab39
      • Daclizumab är kontraindicerat till patienter med leversjukdom eller nedsatt leverfunktion. Behandlingen rekommenderas inte att påbörjas hos patienter med andra samtidiga autoimmuna sjukdomar och ska användas med försiktighet vid samtidig behandling med andra hepatotoxiska läkemedel inklusive hälsokost. Läkemedlet skall i nuläget användas med stor försiktighet
      • ASAT, ALAT och bilirubin ska mätas före behandlingsstart och därefter minst månadsvis upp till fyra månader efter sista behandlingsdosen, då risken finns att leversvikten kan uppkomma efter avslutad behandling. Om en patient får kliniska tecken eller symtom på leversvikt (exempelvis illamående, kräkningar, buksmärta, trötthet, anorexi, ikterus och/eller mörk urin) ska leverprover tas och behandlingen sättas ut
      • Patienten måste informeras om risk för leverskada och att denne måste höra av sig vid symtom på detta
      • Utsättning av behandling ska ske vid:
        • Bekräftad ALAT eller ASAT >5 x över normalvärdesgränsen. Eller:
        • Bekräftad ALAT eller ASAT >3 över normalvärdesgränsen och bilirubin >2 x över normalvärdesgränsen
      • Behandlingsavbrott och noggrann övervakning vid:
        • ALAT eller ASAT >3 x över normalvärdesgränsen
    • Hudreaktioner:
      • Hudreaktioner i form av utslag, dermatit och eksem av lindrig eller måttlig allvarlighetsgrad ses och behandlas vanligen med topiska eller systemiska steroider
      • Enstaka allvarliga hudreaktioner (exempelvis exfoliativa utslag eller exfoliativ dermatit, toxisk huderuption) kan även ses och då krävs utsättning av daclizumab samt hjälp av dermatolog
    • Infektioner:
      • Infektioner är överrepresenterade och utgörs vanligen av övre luftvägsinfektioner och virusinfektioner
      • Allvarliga infektioner (urinvägsinfektioner, pneumonier, appendicit, cellulit) kan även ses
      • Vid allvarlig infektion kan behandlingsstart fördröjas och vid uppkomst av allvarlig infektion under pågående daclizumabbehandling kan det bli nödvändigt med behandlingsuppehåll
      • Screening för TB ska utföras då TB har rapporterats vid daclizumabbehandling

    • Lymfopeni:
      • Kan ses och blodstatus ska kontrolleras var tredje månad
    • Lymfadenopati:

      • Har noterats

    • Depression:
      • Depression är överrepresenterat och allvarliga depressiva symtom har observerats i enstaka fall
      • Daclizumab bör användas med försiktighet till personer som har eller har haft depression
      • Patienten ska rapportera symtom på ny eller förvärrad depression och man bör då överväga att sätta ut behandlingen med daclizumab
    • Magtarmkanalen:
      • Allvarlig kolit har rapporterats och vid buksmärta, feber och långvarig diarre ska behandlingen sättas ut och patienten utredas

Rituximab

  • Rituximab är en monoklonal antikropp riktad mot CD20 på B-lymfocyter.
  • Rituximab har ej indikationen MS men är ett ofta använt off-label preparat:
    • Särskilt vid behandlingssvikt vid skovvis MS och vid progressiv MS vid ålder <50 år och kontrastladdande lesioner på MR
  • Fas III-studier på rituximab vid skovvis MS saknas.
  • I en fas II-studie gav behandling med rituximab jämfört med placebo 50 % reduktion av skovaktivitet och cirka 90 % reduktion av MR-aktivitet under det kommande året.76
  • En svensk öppen fas II-studie har visat minskad MR-aktivitet och sänkt neurofilament i likvor hos 75 patienter med kliniskt stabil sjukdom på interferon beta eller glatirameracetatbehandling, vid byte till rituximab.77
  • Ytterligare en svensk studie (retrospektiv observationsstudie) på 256 patienter har visat 90 % minskad risk för skov vid byte från natalizumab (på grund av JCV-antikroppspositivitet) till rituximab jämfört med fingolimod.78
  • Enligt en Cochrane-rapport (2013) saknas tillräcklig evidens för klinisk användning av rituximab vid MS, då det enbart finns en RCT:79
    • Vid primär progressiv MS visade denna randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade multicenterstudie ingen signifikant effekt på primär utfallsvariabel (utveckling av funktionsbortfall), men i en förutbestämd subgruppsanalys såg man signifikant positiv effekt beträffande utveckling av funktionsbortfall hos patienter som var yngre än 51 år och som hade kontrastladdande lesioner vid ingång i studien80

Högdos gammaglobulin (IVIG)

  • IVIG saknar MS-indikation.
  • Fyra initiala studier på skovvis MS med IVIG har visat positiva resultat för sina primära utfall, dock olika primära utfall i de olika studierna: 81-84
    • Olika doser gavs i de olika studierna och bortsett från en studie var populationerna små och även andra metodologiska svårigheter förelåg
  • 2008 utfördes en dosfinnande studie och där fann man ingen effekt av behandlingen.85 Därefter har IVIG-behandling vid MS givits sparsamt.
  • Enligt Socialstyrelsens riktlinjer (2016) kan IVIG vara ett behandlingsalternativ vid MS under graviditet och amning.35 Det finns några behandlingsstudier, främst från Israel med flera metodologiska svagheter, med IVIG givet främst postpartum och det minskade risken för skov just postpartum.86-88

Blodstamcellstransplantation

  • Hematopoietic Stem Cell Transplantation, HSCT.
  • I en randomiserad fas II-studie där man jämfört HSCT med mitoxantron vid aktiv MS, fann man på dessa 21 patienter en reduktion av MR-lesioner och skov men ingen skillnad mellan grupperna beträffande funktionsbortfall.89
  • I övrigt bygger data på serier av patientfall (referenser från åren 2002–2014):
    • Progressionsfri överlevnad på tre till fem år varierar mellan 62 % och 100 %90-93
    • Frihet från sjukdomsaktivitet (fri från skov, sjukdomsprogress samt MR lesioner) på tre till fem år är 62–68 %91-92
    • HSCT kan även reversera funktionsbortfall och 20–30 % av patienterna förbättrades ett steg på EDSS-skalan90,93    
    • Viktigaste positiva prognostiska faktorn har varit förekomst av kontrastladdande lessioner vid baslinjen92-93
    • Transplantationsrelaterad mortalitet (TRM) har minskat över tid och med nuvarande konditioneringsregim är mortaliteten <0,5%:
      • Mortaliteten är lägre för patienter med ålder <35år, vid behandling på erfaret behandlingscentrum samt vid lågintensitets- konditioneringsregim89,91
  • I en internationell kohortstudie (2017) med 281 patienter från 13 olika länder kunde man se en progressionsfri överlevnad på 46 % efter fem år. Mortaliteten de första 100 dagarna efter behandlingen var 2,8 %.94
  • HSCT kan övervägas till ett fåtal patienter med mycket hög inflammatorisk sjukdomsaktivitet där man befarar att konventionell terapi inte kommer att ha tillräcklig effekt eller där möjlighet till behandling med godkända alternativ uttömts:
    • Patienterna ska ha skovvis MS, ha kort sjukdomsduration sedan sjukdomsdebut eller övergång till högaggressivt förlopp samt låg grad av irreversibel skada i CNS

Skov vid MS

  • Uttalad funktionsrubbning är indikation för behandling av skov.
  • Vanligtvis rekommenderas metylprednisolon intravenöst i stora doser under några dagar.

Kortikosteroider

  • Kan förkorta och mildra ett skov.
  • Intravenöst versus peroralt: 
    • Enligt en Cochraneöversikt (2012) är peroral behandling lika bra som intravenös, och är en mer praktisk behandlingsmetod95
    • Peroral steroidkur med prednison 20 tabletter a 50 mg i tre dagar eller metylprednisolon 5 tabletter a 100 mg (licens krävs) i fem dagar96 kan ges utan föregående högdoserat metylprednisolon intravenöst
  • Intravenöst:
    • 3–5 dagars behandling med metylprednisolon:
      • 1 g/dag i 500 ml glukos gett som intravenös bolus över 30–60 minuter
    • Ibland kan behandlingen också följas upp med perorala doser de kommande två till tre veckorna97
  • Europeiska riktlinjer för behandling av MS-skov publicerades 2005.98

Primär progressiv MS

  • Inga studier har visat effekt av behandling med interferon beta 1a, 1b eller glatirameracetat.
  • Rituximab har visat viss effekt vid ålder <50 år och/eller vid kontrastladdande lesioner på MR.80
  • En RCT har visat måttlig effekt av antikroppen ocrelizumab (ännu ej godkänd i Sverige) på sjukdomsprogressionen vid 12 och 24 veckor hos patienter mellan 18 och 55 år. En viss oro för säkerheten finns med tanke på att interventionsgruppen visade ökad förekomst av cancer (2,3 % mot 0,8 % i kontrollgruppen).99

Sekundär progressiv MS

  • Det finns belägg för att IFNB minskar skovfrekvensen och MR-aktiviteten.
  • Gynnsam effekt på försämringshastigheten vid sekundär progressiv MS är dåligt dokumenterad.
  • Behandling av patienter med sekundär progressiv MS kan övervägas om klinisk sjukdomsaktivitet i form av skov eller MR-aktivitet föreligger. Interferon beta har godkänts för den här behandlingsindikationen.
  • Doseringen är densamma som vid skovvis MS.
  • Simvastatin?
    • I en studie fann forskarna att simvastatin minskade utvecklingen av hjärnvävnadsatrofi jämfört med placebo och behandlingen tolererades väl100
    • Fler studier behövs innan det är lämpligt att överväga att använda simvastatin rutinmässigt

Symtomatisk läkemedelsbehandling

Spasticitet

  • Kan reduceras genom användning av baklofen.
  • Baklofen tablett 10 mg/25 mg:
    • Börja med 5 mg x 3, gradvis upptrappning till maxdosen 80 mg/dag
  • Alternativ:
    • Tizanidin och dantrolen är alternativ, fås på licens
    • Eventuellt gabapentin 300–900 mg 3–4 gånger per dag
    • Eventuellt diazepam, mest aktuell för användning på kvällen
  • Intratekal baklofenbehandling bör erbjudas vid svår para- eller tetrapares eller när systemiska biverkningar är intolerabla.35
  • Intramuskulära injektioner med botulinumtoxin är ett annat alternativ som bör erbjudas vid svår fokal eller segmentell spasticitet.35
  • Cannabinoider används i en viss utsträckning vid spasticitet. Studier tyder på effekt mot spasticitet hos vissa:101-103
    • I en studie publicerad 2011 fick 74 % av deltagarna som behandlades med nabiximols minst 30 % förbättring av spasticiteten efter tolv veckor kontra 51 % i placebogruppen102
    • Preparatet, Cannabis sativa som munhålesprej, är registrerat i Sverige men finns inte som förmånsberättigat läkemedel:
      • Är godkänt för patienter med måttlig eller allvarlig spasticitet där annan behandling mot spasticitet prövats utan tillräcklig effekt, och där god effekt ses under inledande försöksbehandling med sprejen

Smärttillstånd

  • Akuta smärtsyndrom förekommer hos 10–15 %:
    • Trigeminusneuralgi, Lhermittes tecken, smärtsamma toniska kramper, tics-liknande dysestetisk extremitetssmärta, akuta radikulära smärtor:
      • Karbamazepin, pregabalin eller gabapentin är förstahandsval
  • Kroniska smärtsyndrom finns hos mer än 30 % av patienterna:
    • Oftast brännande extremitetssmärta, eventuellt smärtsamma benkramper eller spasticitet:
      • Tricykliska antidepressiva (till exempel amitriptylin)
      • Eventuellt pregabalin, gabapentin, baklofen eller benzodiazepiner (se spasticitet)

Urologiska symtom

  • Blåsdysfunktion, trängningssymtom och inkontinens kan ibland avhjälpas med:
    • Antikolinergika: Tolterodin L-tartrat, solifenacin succinat, darifenacin, fesoterodin, mirabegron – men observera att det finns en risk för retention och andra antikolinerga biverkninger
    • Oxybutynin i depotplåster kan också vara effektivt och har färre antikolinerga biverkningar
    • Desmopressin kan undantagsvis vara aktuellt i vissa situationer
    • Botulinumtoxininjektioner i urinblåsan ska erbjudas vid svår, överaktiv blåsdysfunktion med ofullständig effekt av peroral behandling35
    • Vid mycket besvärlig problematik kvarstående KAD eller suprapubiskateter
  • Impotens:
    • Prostaglandin intrakavernalt eller uretralt
    • Eventuellt sildenafil eller motsvarande perorala preparat

Depression

  • SSRI är att föredra eftersom de har aktiverande egenskaper – kan ha sexuella biverkningar.
  • Alternativ till SSRI vid sexuella biverkningar är venlafaxin 75–225 mg per dag.

Trötthet/MS-relaterad utmattning (fatigue)

  • Amantadinklorid:
    • 100 mg om morgon och tidig eftermiddag kan hjälpa vissa MS-patienter
  • Modafinil:
    • 100–200 mg om morgonen och eventuellt tidig eftermiddag – kan dock leda till oro, darrningar, hjärtklappning. Effekten är marginell och inte bättre än placebo104-105
  • Enligt Socialstyrelsens riktlinjer (2016) kan kurser i hantering av MS-relaterad trötthet, styrketräning eller konditionsträning erbjudas och ovanstående peroral behandling erbjuds endast i undantagsfall.35

Gångfunktion

  • Fampridin förbättrade gångfunktionen hos cirka en av tre patienter med MS och rubbad gångfunktion:106
    • Den uppmätta förbättringen överensstämde med den rapporterade förbättringen från patienterna, och bedömdes av författarna som kliniskt relevant
    • Läkemedlet är registrerat i Sverige men ej förmånsberättigat
    • Fampridin 10 mg x 2 är indicerat för förbättring av gångfunktionen hos vuxna patienter med MS och problem med att gå (EDSS 4–7)
    • Behandlingen bör startas av läkare med erfarenhet av behandling av patienter med MS
    • Den kliniska erfarenheten är blandad. En individuell utprövning under cirka två till fyra veckor rekommenderas med gångtest (25-foot timed walk) före behandlingsstart och vid utvärdering efter två till fyra veckor. Vid bristande effekt seponeras behandlingen
    • Biverkningar kan bland annat vara krampanfall, yrsel, förvärring av trigeminusneuralgi, ångest och balansproblem

Annan behandling

Spasticitet

  • Sjukgymnastik i form av töjningsövningar är grunden i behandlingen av spasticitet.
  • Sjukgymnastik är viktig för att hjälpa patienterna till rätt typ och mängd av träning. Träning-vila-principen är bra.
  • Icke-publicerade studier med få utvalda patienter och kort studievaraktighet tyder på att högintensitetsträning med stor belastning förbättrar den fysiska formen mätt som maximal syreupptagning, jämförd med traditionell fysikalisk träningsbehandling.

Urologiska symtom

  • Ren intermittent kateterisering (RIK) är ibland nödvändig för att förebygga urinläckage och retention, används separat eller som tillägg till läkemedelsbehandling. Ska erbjudas till personer med svår blåsdysfunktion med tömningssvårigheter.35
  • Blåsförstorande ingrepp kan i enstaka fall vara aktuella.
  • Urostomi med påse är ovanligt som alternativ.
  • Permanent kateter och absorberande binda är sista utväg.

Urin- eller fekal inkontinens

  • Dietreglering, det vill säga fiberrik kost.
  • Tillräckligt vätskeintag, 1,5–2 liter per dag.
  • Motion.
  • Eventuellt avföringsmedel.

Kognitiv svikt

  • Information kring tillståndet och tips kring strategier runt problemen är viktiga. Uppmärksamhetsträning och kognitiv träning kan vara av värde men praktiseras sällan.

Trötthet/MS-relaterad utmattning (fatigue)

  • Vanligt symtom vid MS:
    • Undvik alltför hård fysisk ansträngning
    • Många är känsliga för höga temperaturer, olika former av nedkylningsbehandling har prövats men det saknas god dokumentation
    • Planera vardagen och personlig hushållning med energi
  • Miljöförändringar och eventuell sjukgymnastik kan ge möjlighet att förbättra upplevelsen av fatigue.
  • Ett gruppbaserat program med sex sessioner av kognitiv terapi och utbildning i energihushållning (FACETS), ledde till betydande reduktion av trötthet och ökad hanteringsförmåga jämfört med "vanlig omsorg."107
  • Det finns visst stöd för att olika typer av fysisk aktivitet kan ge minskad trötthet hos patienter med MS45 och enligt Socialstyrelsens riktlinjer (2016) kan kurser i hantering av MS-relaterad trötthet, styrketräning eller konditionsträning erbjudas MS-patienter.35

Depression

  • Kan ha organisk, psykisk eller social orsak.
  • Behandlas enligt vanliga riktlinjer vid depression.

Gångfunktion

  • Gånginriktade rehabiliteringsinsatser bör erbjudas till dem med nedsatt gångförmåga.35

Förebyggande åtgärder

  • Sjukgymnastik och arbetsterapi kan bidra till att förebygga spasticitet och andra komplikationer.
  • Fysisk träning:
    • Träning är enligt en Cochranerapport (2015) tryggt för patienter med MS (leder inte till flera skov än vid icke-träning) och kan minska trötthet45
    • Det är lika viktigt för personer med multipel skleros (MS), som för den friska befolkningen, att bibehålla muskelaktivitet, styrka och kondition. Fyss rekommenderar:
      • Fysisk aktivitet för personer med MS då det finns stark evidens för att muskelfunktion, kondition och förflyttningsförmåga förbättras108
      • Att träning och rehabilitering individanpassas utifrån de behov personer med MS har, då man idag inte kan peka på att någon specifik träningsmetod/-form visat sig effektivare än någon annan108
    • Det finns bra dokumentation för att rekommendera personer med MS att delta i uthållighetsträning med låg till måttlig intensitet109-111
    • En studie visar att också styrketräning är en säker träningsform hos personer med mild till måttlig sjukdom112
    • Vibrationsplatta?
      • Det går inte att avgöra om träning på vibrationsplatta har förbättrande effekter på muskelstyrka, balans, gångfunktion och mobilitet för patienter med multipel skleros113
  • Gånginriktade rehabiliteringsinsatser bör erbjudas till personer med MS som har nedsatt gångförmåga.35

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

  • Sjukdomen startar ofta i ung vuxen ålder, genomsnittlig debutålder är 30 år.
  • Skov:
    • Hos cirka 85–90 % förlöper tillståndet som upprepade sjukdomsutbrott (skov) med mer eller mindre komplett restitution efter varje skov
    • Initialt är patienten ofta helt återställd mellan skoven men efter hand blir det ofta restsymtom och patienten blir så småningom successivt försämrad med övergång i sekundär progressiv fas
    • Hos vissa patienter har sjukdomen ett lindrigt förlopp med få skov och liten eller ingen funktionsnedsättning (godartad MS)
    • I genomsnitt har MS-patienter 0,8 skov varje år
  • Kroniskt progredierande:
    • 10–15 % har ett kroniskt progredierande förlopp redan initialt, utan föregående skov
  • Neurologiska symtom:
    • Sjukdomen kan ge alla typer av neurologiska symtom och i olika kombinationer
    • Vid framskriden sjukdom är patienterna starkt invalidiserade och den kliniska bilden är mer likartad
  • Graviditet:
    • Påverkar inte sjukdomsbilden prognostiskt
    • Emellertid faller skovfrekvensen under graviditeten, och ökar igen postpartum (tre till sex månader efter förlossningen)24

Komplikationer

  • I varierande grader nedsatt kognitiv funktion, oftast försvagat närminne, sänkt uppmärksamhet, koncentrationsförmåga, exekutiv funktion, informationsprocesshastighet och förändrad orienterings- och rumsuppfattning.
    • Drygt 50 % utvecklar förändrad kognitiv funktion under loppet av sjukdomstiden
    • Den kognitiva svikten är ofta mild men kan utvecklas till demens
    • Oftast väl bevarat tal- och språkbruk
  • Urinvägsinfektioner:
    • Både nedre och övre infektioner, fara för njurskada
  • Trycksår.
  • Depression:
    • Perioder med depression finns hos 30–50 %
  • Lunginfektioner.
  • Septikemi.

Prognos

  • Skovvist förlopp:
    • Hos cirka 85–90 % karakteriseras sjukdomen i sin tidiga fas av ett förlopp med skov
    • Cirka 4 av 5 patienter med skov utvecklar en sekundär progressiv sjukdom, vanligtvis inom 20 år efter debut
    • 1 av 5 får ett milt förlopp med en nästan normal livslängd och få eller inga funktionsbortfall
  • Primärt progressivt förlopp:
    • Hos cirka 10–15 % är sjukdomen redan vid debuten progressiv, så kallad primär progressiv MS
  • Efter 20 år med sjukdomen (utan immunomodulerande behandling) är :
    • 20 % lindrigt påverkade och har en nästan normal förväntad livslängd och liten eller ingen fysisk funktionshämning
    • 20 % avlidna
    • 60 % har funktionshämning av växlande allvarlighetsgrad
  • En norsk uppföljningsstudie114 visade att efter 15 år (utan immunomodulerande behandling) är sannolikheten för:
    • Att klara sig utan rullstol cirka 75 %
    • Att kunna gå utan hjälpmedel cirka 60 %
    • Att vara sjukpensionär cirka 54 %
  • Bäst prognos har de med skovvist förlopp.
  • Gynnsamma prognosfaktorer är annars ung ålder, sensoriska och visuella symtom och långa intervall mellan akuta skov de första åren efter diagnos.
  • Sjukdomsprogressionen kan avstanna när som helst.
  • Negativa prognostiska faktorer för ett svårare sjukdomsförlopp är frekventa skov, ofullständig regress av skovsymtom, motoriska symtom, låg ålder vid sjukdomsdebut samt hög lesionbörda på MR.3
  • I en amerikansk studie hade MS-patienter 7,5 års kortare livstid än matchande kontroller.115

Uppföljning

Plan

  • MS-patienter men även patienter med CIS (kliniskt isolerat skov) och RIS (radiologiskt isolerat syndrom) bör enligt Socialstyrelsens riktlinjer (2016) följas upp med minst årliga kontroller hos neurolog. I uppföljningen ingår inventering av MS-relaterade symtom, biverkningar, funktionsskattning enligt EDSS-skalan, övervägande av rehabiliteringsbehov samt MR.35
  • MR-uppföljning ska ske:116
    • Efter 3–6 månader efter MS eller CIS och sedan efter 6–12 månader och därefter årligen vid skovvis MS
    • Årligen i 3–5 år vid RIS (radiologiskt isolerat syndrom)
    • Före (inom 2 månader) och efter (3–6 månader) byte av immunomodulerande behandling
    • Vid skov eller osäkerhet kring pseudoskov
    • Vid PML-risk:
      • Var 3–6:e månad vid behandling med natalizumab trots JCV-
        antikroppspositivitet
      • Inom en månad före behandlingsbyte från natalizumab vid
        JCV-antikroppspositivitet och sedan efter 3 månader med den
        nya behandlingen, då risken för PML kvarstår en tid efter
        avslutande av natalizumab
    • MR-uppföljning mindre frekvent än årligen kan ske hos patient med MS där patienten:
      • Varit skov- och MR-lesionsfri vid uppföljning >5 år, inte har bytt behandling under denna tid, det allmänt verkar finnas goda prognostiska faktorer, och särskilt om patienten är >55–60 år
  • En allmänläkare tar hand om patientens allmänna besvär som inte kräver neurologisk kompetens.
  • Tillgång till MS-sjuksköterska har enligt Socialstyrelsens riktlinjer (2016) fått mycket hög prioritet, liksom tillgång till multidisciplinärt team (läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator, psykolog).35
  • Sammanhängande teamrehabilitering vid påverkad funktionsförmåga är också av stort värde och bör erbjudas.35
  • Svenska MS-registret och Svenska Biobanksregistret:
    • Svenska MS-registret är ett nationellt kvalitetsregister som arbetar för att bidra till MS-vården i Sverige och sprida ny kunskap om MS genom forskning och upplysning
    • Majoriteten av MS-patienterna i Sverige registreras och följs i det svenska MS-registret
    • En biobank av främst blodprover finns för patienter med behandlingar som tillkommit efter interferon beta och glatirameracetat

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

  • Öppenhet om de diagnostiska möjligheterna är viktigt.
  • En viss saklighet bör iakttas vid information om sjukdomen och prognosen.
  • Det är viktigt att komma ihåg att många MS-patienter har normal livslängd och få eller inga fysiska funktionsbortfall.

Skriftlig patientinformation

Patientförening

Illustrationer

Teckningar

Bilder

Källor

Referenser

  1. Polman Ch et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 2011 Feb; 69(2):292-302. PubMed
  2. Compston A. Genetic epidemiology of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 553-61. PubMed
  3. Calabresi PA. Diagnosis and management of multiple sclerosis. Am Fam Physician 2004; 70: 1935-44. PubMed
  4. Aschiero A, Munger KL. Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part II: Noninfectious factors. Ann Neurol 2007; 61: 504-13. PubMed
  5. Ebers GC. Environmenrtal factors and multiple sclerosis. Lancet Neurology 2008; 7: 268-77. PubMed
  6. Belbasis L, Bellou V, Evangelou E, et al. Environmental risk factors and multiple sclerosis: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Lancet Neurol. 2015 Mar;14(3):263-73. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70267-4. dx.doi.org
  7. Staples J, Ponsonby A-L, Lim L. Low maternal exposure to ultraviolet radiation in pregnancy, month of birth, and risk of multiple sclerosis in offspring: longitudinal analysis. BMJ 2010; 340: c1640. BMJ (DOI)
  8. Ascherio A, Munger KL, White R, et al. Vitamin D as an early predictor of Multiple sclerosis activity and progression. JAMA Neurol 2014. DOI:10.1001/jamaneurol.2013.5993. DOI
  9. Bäärnhielm M1, Hedström AK, Kockum I, et al. Sunlight is associated with decreased multiple sclerosis risk: no interaction with human leukocyte antigen-DRB1*15. Eur J Neurol. 2012 Jul;19(7):955-62. PMID: 22289117. PubMed
  10. Ramogapalan SV, Maugeri NJ, Handunnetthi L, et al. Expression of the Multiple Sclerosis-associated MHC class II allele HLA-DRB1*1501 is regulated by vitamin D. PLoS Genet 2009; 5: e1000369. PubMed
  11. The International Multiple Sclerosis Genetics Consortium & the Wellcome Trust Case Control Consortium. Genetic risk and primary role for cell-mediated immune mechanisms in multiple sclerosis. Nature 2011: 476: 214-219.
  12. Levin LI, Munger KL, Rubertone MV, et al. Multiple sclerosis and Epstein-Barr virus. JAMA 2003; 289: 1533-6. PubMed
  13. DeLorenze GN, Munger KL, Lennette ET, Orentreich N, Vogelman JH, Ascherio A. Epstein-Barr Virus and Multiple Sclerosis. Evidence of Association From a Prospective Study With Long-term Follow-up. Arch Neurol 2006; 63: (doi:10.1001/archneur.63.6.noc50328). DOI
  14. Lucchinetti CF, Bruck W, Rodriguez M, Lassmann H. Distinct patterns of multiple sclerosis pathology indicates heterogeneity in pathogenesis. Brain Pathol 1996; 6: 259-74. PubMed
  15. Mohr DC, Hart SL, Julian L, Cox D, Pelletier D. Association between stressful life events and exacerbation in multiple sclerosis: a meta-analysis. BMJ 2004; 328: 731. PubMed
  16. Frohman EM, Racke MK, Raine CS. Multiple sclerosis - the plaque and its pathogenesis. N Engl J Med 2006; 354: 942-55. PubMed
  17. Raine CS. The Dale E. McFarlin Memorial Lecture: the immunology of the multiple sclerosis lesion. Ann Neurol 1994; 36:Suppl: S61-S72.
  18. Bø L, Vedeler CA, Nyland HI et al. Intracortical multiple sclerosis lesions are not associated with increased lymphocyte infiltration. Mult Scler 2003;9: 323-31. PubMed
  19. Bø L, Vedeler CA, Nyland HI et al. Subpial demyelination in the cerebral cortex of multiple sclerosis patients. J Neuropathol Exp Neurol 2003; 62: 723-32. PubMed
  20. Geurts JJ, Bo L, Pouwels PJ, Castelijns JA, Polman CH, Barkhof F. Cortical lesions in multiple sclerosis: combined postmortem MR imaging and histopathology. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: 572-7. PubMed
  21. Barnett MH, Henderson AP, Prineas JW. The macrophage in MS: just a scavenger after all? Pathology and pathogenesis of the acute MS Lesion. Mult Scler 2006; 12: 121-32. PubMed
  22. Jersild C, Svejgaard A, Fog T. HL-A antigens and multiple sclerosis. Lancet 1972; 1: 1240-1. PubMed
  23. Willer CJ, Dyment DA, Sadovnick AD, Rothwell PM, Murray TJ, Ebers GC for the Canadian Collaborative Study Group. Timing of birth and risk of multiple sclerosis: population based study. BMJ 2005; 330: 120-4. British Medical Journal
  24. Confavreux C, Hutchinson M, Hours MM, Cortinovis-Tourniare P, Moreau T, and the Pregnancy in MS Group. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. New England Journal of Medicine
  25. Läkemedelsbehandling av multipel skleros (MS) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket (2015). lakemedelsverket.se
  26. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 2011; 69: 292-302. PubMed
  27. Dahl OP, Stordal E, Lydersen S, Midgard R. Anxiety and depression in multiple sclerosis. A comparative population-based study in Nord-Trøndelag, Norway. Mult Scler 2009; 15: 1495-501. PMID: 19965515. PubMed
  28. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al . MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 2016; 15: 292-303. PMID: 26822746. PubMed
  29. Barkhof F, Filippi M, Miller DH, Scheltens P, Campi A, Polman CH et al. Comparison of MR imaging criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997; 120: 2059 - 69. PubMed
  30. Tintoré M, Rovira A, Martinez MJ, Rio J, Diaz-Villoslada P, Brieva L et al. Isolated demyelinating syndromes: comparison of different MRI imaging criteria to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Am J Neuroradiol 2000; 21: 702 - 6. PubMed
  31. Whiting P, Harbord R, Main C, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging for the diagnosis of multiple sclerosis: systematic review. BMJ 2006; 15: 875-84. British Medical Journal
  32. Andersson M, Alvarez-Cermeño J, Bernardi G, Cogato I, Fredman P, Frederiksen J et al. Cerebrospinal fluid in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus report. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 897 - 902. PubMed
  33. Berger T, Rubner P, Schautzer F, et al. Antimyelin antibodies as a predictor of clinically definite multiple sclerosis after a first demyelinating event. N Engl J Med 2003; 349: 139-45. PubMed
  34. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 2015;85(2):177-189. PMID: 26092914. PubMed
  35. Nationella riktlinjer för vård vid multipel skleros och Parkinsons sjukdom – Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen (2016). www.socialstyrelsen.se
  36. TLV (2014-05-09): Subventionen för MS-läkemedlet Copaxone begränsas. www.tlv.se
  37. Kretzschmar B, Pellkofer H, Weber MS. The Use of Oral Disease-Modifying Therapies in Multiple Sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016 Apr;16(4):38. PMID: 26944956. PubMed
  38. Tramacere I, Del Giovane C, Salanti G, et al. Immunomodulators and immunosuppressants for relapsing-remitting multiple sclerosis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 18;9:CD011381. Cochrane (DOI)
  39. EMA restricts use of multiple sclerosis medicine Zinbryta (170720). www.ema.europa.eu
  40. Burman J, Iacobaeus E, Svenningsson A, et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation for aggressive multiple sclerosis: the Swedish experience. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Oct;85(10):1116-21. PMID: 24554104. PubMed
  41. Richard K. Burt, Roumen Balabanov, Xiaoqiang Han, et al. Association of Nonmyeloablative Hematopoietic Stem Cell Transplantation With Neurological Disability in Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. Jama 2015; 313: 275–284. DOI: 10.1001/jama.2014.17986. dx.doi.org
  42. Sá MJ. Exercise therapy and multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol. 2014 Sep;261(9):1651-61. PubMed
  43. Latimer-Cheung AE, Pilutti LA, Hicks AL, et al. Effects of exercise training on fitness, mobility, fatigue, and health-related quality of life among adults with multiple sclerosis: a systematic review to inform guideline development. Arch Phys Med Rehabil. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Sep;94(9):1800-1828.e3. PMID: 23669008. PubMed
  44. Pearson M, Dieberg G, Smart N, et al. Exercise as a Therapy for Improvement of Walking Ability in Adults With Multiple Sclerosis: A Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2015; 96: 1339-48. PubMed
  45. Heine M, van de Port I, Rietberg MB, et al. Exercise therapy for fatigue in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 11;9:CD009956. Cochrane (DOI)
  46. Tedeholm H et al. Time to secondary progression in patients with multiple sclerosis who were treated with first generation immunomodulating drugs. Mult Scler 2013;19(6):765-74. PubMed
  47. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, Kinkel RP, et al. Intramuscular interferon beta-1-a therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. CHAMPS Study Group. N Engl J Med 2000 28; 343: 898-904. PubMed
  48. Comi G, Filippi M, Barkhof F et al. Effect of early interferon treatment on conversion to definite multiple sclerosis. Lancet 2001; 357: 1576-82. PubMed
  49. Sørensen PS, Deisenhammer F, Duda P, Hohlfeld R, Myhr KM, Palace J et al. Guidelines on use of anti-IFN-beta antibody measurements in multiple sclerosis: report of an EFNS Task Force on IFN-? antibodies in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2005; 12: 817-27. PubMed
  50. Filippi M, Rovaris M, Inglese M, Barkhof F et al. Interferon beta-1a for brain tissue loss in patients at presentation with syndromes suggestive of multiple sclerosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 1489-96. PubMed
  51. Soelberg Sorensen P, Ross C, Clemmesen KM, Bendtzen K, et al and the Danish MS Study Group. Clinical importance of neutralising antibodies against interferon beta in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Lancet 2003; 362: 1184-91. PubMed
  52. Comi G, Martinelli M, Rodegher M, et al. Eff ect of glatiramer acetate on conversion to clinically defi nite multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndrome (PreCISe study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009; 374: 1503-11. PubMed
  53. Kappos L, Gold R, Miller DH, et al. Efficacy and safety of oral fumarate in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled phase IIb study. Lancet 2008; 372: 1463-72. PubMed
  54. Gold R et al. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2012;367:1098-107. New England Journal of Medicine
  55. Fox RJ et al. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 or glatiramer in multiple sclerosis. N Engl J Med 2012;367:1087-97. PubMed
  56. O´Connor P, et al. Randomized trial of oral Teriflunomide for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2011;365:293-303. pmid: 21991951. PubMed
  57. Confavreux C, O'Connor P, Comi G, et al. Oral teriflunomide for patients with relapsing multiple sclerosis (TOWER): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2014 Mar;13(3):247-56. pmid: 24461574. PubMed
  58. Vermersch P, Czlonkowska A, Grimaldi LM, et al. Teriflunomide versus subcutaneous interferon beta-1a in patients with relapsing multiple sclerosis: a randomised, controlled phase 3 trial. Mult Scler. 2014 May;20(6):705-16. PMID: 24126064. PubMed
  59. He D, Zhang C, Zhao X, et al. Teriflunomide for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 22;3:CD009882. pmid: 27003123. PubMed
  60. Sartori A, Carle D, Freedman MS. Teriflunomide: a novel oral treatment for relapsing multiple sclerosis. Expert Opin Pharmacother. 2014 May;15(7):1019-27. PMID: 24742277. PubMed
  61. Polman CH, O'Connor PW, Havrdova E, et al. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006; 354: 899-910. New England Journal of Medicine
  62. Miller DH, Soon D, Fernando KT, et al. For the AFFIRM investigators. MRI outcomes in a placebo-controlled trial of natalizumab in relapsing MS. Neurology 2007; 68: 1390-1401. Neurology
  63. Havrdova E, Galetta S, Hutchinson M, et al. Effect og natallizumab on clinical and radiological disease activity in multiple sclerosis: a retrospective analysis of the Natalizumab safety and efficacy in realpsing-remitting multiple sclerosis (AFFIRM) study. Lancet 2009; 8: 254-60. PubMed
  64. Polman CH, Reingold SC, Edan G, Filippi M, Hartung HP, Kappos L et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 Revisions to the "McDonald Criteria". Ann Neurol 2005; 58: 840-6. PubMed
  65. Miller DH, Khan OA, Sheremata WA, Blumhardt LD, Rice GPA, Libonati MA. A controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2003; 348: 15-23. PubMed
  66. FDA. Information on natalizumab (marketed as Tysabri). Updated information 9, 2009. www.fda.gov
  67. Updated recommendations to minimise the risk of the rare brain infection PML with Tysabri. EMA (12 February 2016). www.ema.europa.eu
  68. Kappos L, Radue E-W, O'Connor P, et al. A placebo-controlled trial of orla fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2010; 362:387-401. February 4, 2010. DOI: 10.1056/NEJMoa0909494. DOI
  69. Cohen JA, Barkhof F, Comi G, et al. Oral fingolimode or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis.N Engl J Med 2010; 362:402-415. February 4, 2010. DOI: 10.1056/NEJMoa0907839. DOI
  70. Lindå H, von Heijne A. A case of posterior reversible encephalopathy syndrome associated with gilenya(®) (fingolimod) treatment for multiple sclerosis. Front Neurol. 2015 Mar 4;6:39. PMID: 25788891.
  71. Coles AJ et al. Alemtuzumab versus interferon beta1a in early relapsing-remitting MS: post-hoc and subset analyses of clinical efficacy outcomes. Lancet Neurol 2011; 10: 338-48. PubMed
  72. CAMMS233 Trial Investigators. Alemtuzumab vs interferon beta1A in early multiple sclerosis. N Engl J Med 2008; 359: 1785-801. New England Journal of Medicine
  73. Riera R, Porfírio GJ, Torloni MR. Alemtuzumab for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 15;4:CD011203. pmid: 27082500. PubMed
  74. Kappos L, Wiendl H, Selmaj K, et al. Daclizumab HYP versus interferon beta-1a in relapsing Multiple sclerosis. N Engl J Med 2015;373:1418-1428. PMID: 26444729. PubMed
  75. Gold R, Giovannoni G, Selmaj K, et al. Daclizumab high-yield process in relapsing-remitting multiple sclerosis (SELECT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2013;381:2167-2175. PMID: 23562009. PubMed
  76. Hauser SL, Waubant E, Arnold DL, et al. B-cell depletion with rituximab in relapsing-remitting multiple sclerosis. N Engl J Med. 2008 Feb 14;358(7):676-88. PMID: 18272891. PubMed
  77. de Flon P, Gunnarsson M, Laurell K, et al. Reduced inflammation in relapsing-remitting multiple sclerosis after therapy switch to rituximab. Neurology. 2016 Jul 12;87(2):141-7. PMID: 27316241. PubMed
  78. Alping P, Frisell, Novakova L, et al. Rituximab versus fignolimod after natalizumab in multiple sclerosis patients. Ann Neurol. 2016 Jun;79(6):950-8. PubMed
  79. He D, Guo R, Zhang F, et al. Rituximab for relapsing-remitting multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 6;12:CD009130. PMID: 24310855. PubMed
  80. Hawker J, O´Connor P, Freedman MS, et al. Rituximab in patients with primary progressive multiple sclerosis: results of a randomized double-blind placebo-controlled multicenter trial. Ann Neurol: 2009 Oct;66(4):460-71. PMID: 19847908. PubMed
  81. Fazekas F, Deisenhammer F, Strasser-Fuchs S, et al. Randomized placebo-controlled trial of monthly intravenous immunoglobulin therapy in relapsing-remitting multiple sclerosis. Lancet 1997;349:589-593. 9057729.
  82. Achiron A, Gabbay U, Gilad R, et al. Intravenous immunoglobulin treatment in multiple sclerosis: effect on relapses. Neurology 1998;50:398-402. 9484361.
  83. Sorensen PS; Wanscher B, Jensen CV, et al. Intravenous immunoglobulin G reduces MRI activity in relapsing multiple sclerosis. Neurology 1998;50:1273-1281. 9595974.
  84. Lewanska M, Siger-Zajdel M, Selmaj K. No difference in efficacy of two different doses of intravenous immunoglobulins in MS: Clinical and MRI assessment. Eur J Neurol 2002;9(6):565-572. PMID: 12453070. PubMed
  85. Fazekas F, Lublin D, Freedman MS. Intravenous immunoglobulin in relapsing-remitting multiple sclerosis. A dose-finding trial. Neurology 2008;71:265-271. 18645164.
  86. Achiron A. Intravenous immunoglobulin treatment in the prevention of childbirth associated acute exacerbations in MS: a pilot study. Neurol 1996;243(1):25-28. 8869383.
  87. Achiron A. Effect of intravenous immunoglobulin treatment on pregnancy and postpartum related relapses in MS. J Neurol 2004;251(9):1133-1137. 15372259.
  88. Haas J, Hommes OR. A dose comparison study of IvIg in postpartum relapsing-remitting multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2007;13:900-908. 17881400.
  89. Mancardi GL, Sormani MP, Gualandi F, et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation in multiple sclerosis: a phase II trial. Neurology. 2015 Mar 10;84(10):981-8. PMID: 25672923. PubMed
  90. Fassas A, Passweg JR, Anagnostopoulos A, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple sclerosis. A retrospective multicenter study. J Neurol. 2002 Aug;249(8):1088-97. PMID: 12195460. PubMed
  91. Burt RK, Loh Y, Cohen B, et al. Autologous non-myeloablative haemopoietic stem cell transplantation in relapsing-remitting multiple sclerosis: a phase I/II study. Lancet Neurol. 2009 Mar;8(3):244-53. PMID: 19186105.
  92. Burman J et al. Autologous haematopeitic stem cell transplantation for aggressive multiple sclerosis: the Swedish experience. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;Feb 19. PMID: 24554104. PubMed
  93. Mancardi GL, Sormani MP, Di Gioia M, et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation with an intermediate intensity conditioning regimen in multiple sclerosis: the Italian multi-centre experience. Mult Scler. 2012 Jun;18(6):835-42. PMID: 22127896. PubMed
  94. Muraro PA, Pasquini M, Atkins HL et al. Long-term Outcomes After Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2017 Feb 20. PMID: 28241268. PubMed
  95. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J. Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database of Syst Rev 2012, Issue 12. Art. No.: CD006921. DOI: 10.1002/14651858.CD006921.pub3. DOI
  96. National Institute for Health and Care Excellence. Multiple sclerosis: management of multiple sclerosis in primary and secondary care. (Clinical guideline cg186.) 2014. medibas.test.nhi.no
  97. Morrow SA, Stoian CA, Dmitrovic J, Chan SC, Metz LM. The bioavailability of IV methylprednisolone and oral prednisone in multiple sclerosis. Neurology 2004; 63: 1079-80. Neurology
  98. Sellebjerg F, Barnes D, Fillippini G, Midgard R, Montalban X, Rieckmann P et al. EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis relapses: report of an EFNS task force on treatment of multiple sclerosis relapses. Eur J Neurol 2005; 12: 939-46. PubMed
  99. Montalban X, Hauser SL, Kappos L et al. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2017; 376: 209-20. pmid: 28002688. PubMed
  100. Chataway J, Schuerer N, Alsanousi A, et al. Effect of high-dose simvastatin on brain atrophy and disability in secondary progressive multiple sclerosis (MS-STAT): a randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet. 2014 Jun 28;383(9936):2213-21. PMID:24655729. www.ncbi.nlm.nih.gov
  101. Zajicek JP, Sanders HP, Wright DE, Vickery PJ, Ingram WM, Reilly SM et al. Cannabinoids in multiple sclerosis (CAMS) study: safety and efficacy data for 12 months follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 1664-9. PubMed
  102. Novotna A et al. A randomised, double-blind, placebo-controlled, parallell-group, enriched study of nabiximols (Sativex®), as add-on therapy, in subjects with refractory spasticity caused by multiple sclerosis. Eur J Neurol 2011; 18: 1122-31. PubMed
  103. Hill KP. Medical Marijuana for Treatment of Chronic Pain and Other Medical and Psychiatric Problems: A Clinical Review. JAMA. 2015 Jun 23-30;313(24).
  104. Stankoff B, Waubant E, Confavreux C, Edan G, Debouverie M, Rumbach L et al. Modafinil for fatigue in MS. Neurology 2005; 64: 1139-43. Neurology
  105. Sheng P, Hou L, Wang X, et al. Efficacy of modafinil on fatigue and excessive daytime sleepiness associated with neurological disorders: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013 Dec 3;8(12):e81802. doi: 10.1371/journal.pone.0081802. dx.doi.org
  106. Goodman AD, Brown TR, Krupp LB, et al. Sustained-release oral fampridine in multiple sclerosis: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2009; 373: 732-38. PubMed
  107. Thomas S, Thomas PW, Kersten P, et al. A pragmatic parallel arm multi-centre randomised controlled trial to assess the effectiveness and cost-effectiveness of a group-based fatigue management programme (FACETS) for people with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013. pmid:23695501 PubMed
  108. Fyss. Kapitel 33: Multipel skleros. fyss.se
  109. Dalgas U, Stenager E, Ingemann-Hansen T. Multiple sclerosis and physical exercise: recommendations for the application of resistance-, endurance- and combined training. Mult Scler. 2008 Jan;14(1):35-53. PubMed
  110. Petajan JH, White AT. Recommendations for physical activity in patients with multiple sclerosis. Sports Med 1999; 27: 179-91. PubMed
  111. Sutherland G, Andersen MB. Exercise and multiple sclerosis: physiological, psychological, and quality of life issues. J Sports Med Phys Fitness 2001; 41: 421-32. PubMed
  112. Romberg A, Virtanen A, Ruutiainen J, et al. Effects of a 6-month exercise program on patients with multiple sclerosis: a randomized study. Neurology. 2004 Dec 14;63(11):2034-8. PubMed
  113. Effekten av vibrationsplatta för patienter med neurologisk sjukdom. SBU:s Upplysningstjänst (150615). www.sbu.se
  114. Myhr KM, Riise T, Vedeler C, Nortvedt MW, Grønning M, Midgard R et al. Disability and prognosis in multiple sclerosis: demographic and clinical variables important for the ability to walk and awarding of disability pension. Multiple Sclerosis 2001; 7: 59-65. PubMed
  115. Marrie RA, Elliott L, Marriott J, et al. Effect of comorbidity on mortality in multiple sclerosis. Neurology 2015. PMID: 26019190. PubMed
  116. Vågberg M, Axelsson M, Nilsson P, et al. Guidelines for the use of magnetic resonance imaging in diagnosing and monitoring the treatment of multiple sclerosis: recommendations of the Swedish Multiple Sclerosis Association and the Swedish Neuroradiological Society. Acta Neurol Scand. 2017 Jan;135(1):17-24. PMID: 27558404. PubMed

Sakkunniga

  • Petra Nilsson, med dr och överläkare, Neurologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund

På grund av förändrade kunskaper, brist på konsensus bland auktoriteter inom området, speciella omständigheter i varje enskild konsultation och mänskligt felhandlande kan inte Medibas garantera att all information i Medibas är korrekt och fullständig i alla avseenden.