Pleurit

  • Definition:Inflammation i pleura i form av torr eller exsudativ pleurit.
  • Förekomst:Inget ovanligt tillstånd.
  • Symptom:Kraftig och skärande smärta i bröstkorgen som förvärras vid djupa andetag, hosta och nysning.
  • Kliniska fynd:Vid torr pleurit hörs gnidningsljud vid in- och utandning över det smärtsamma området. Nedsatta andningsljud vid exsudativ pleurit.
  • Diagnostik:Infektionsparametrar (CRP och eventuellt LPK med B-celler), Wells score för att differentialdiagnostisera gentemot lungemboli, röntgen thorax, eventuellt pleuratappning och mikroskopi/odling av vätskan.
  • Behandling:Beror på typ av pleurit och underliggande sjukdom. Ofta är det aktuellt med antibiotika.

Basfakta

Definition

  • Inflammation i pleura.1
  • Delas in i torr och exsudativ pleurit.
  • Pleuraempyem räknas också in under pleuriter.

Klinisk anatomi

  • Pleurarummet är ett tunt, vätskefyllt rum mellan lunga och thoraxhålan som möjliggör friktionsfri rörelse för lungorna under andning.
  • Pleuran består av två hinnor (pleurablad): viscerala pleuran som omsluter lungorna och parietala pleura som täcker insidan av bröstkorgen. 
  • Pleurarummet kan potentiellt fyllas med olika substanser, såsom till exempel transudat, exsudat, var, blod, luft eller kylus (lymfvätska).
  • Det finns smärtreceptorer i parietala pleura.

Etiologi och patogenes

  • Pleura och pleurarummet kan påverkas av olika systemiska sjukdomsprocesser, så väl som av lokal sjukdom i lungorna2
  • Två tredjedelar av pleuriterna uppstår från lunginflammationer eller penetrerande torakalt trauma. Andra uppkomstmekanismer är vaskulär spridning eller spridning från bukhålan.3

Torr pleurit

  • Frekvent fynd vid lobära pneumonier och lunginfarkt/lungemboli.2
  • Kan också ses vid andra pneumonier, vid lungabscess och vid primär tuberkulos.
  • Myalgiaepidemica (coxsackie B-virus).
  • Uremi, SLE, reumatoid artrit.
  • Trauman – revbensfraktur, pneumothorax.

Exsudativ pleurit

  • Oftast sekundärt till lunginflammation, särskilt bakteriell pneumoni, som i cirka 1/3 av fallen följs av pleuraexsudat.
  • Mykoplasma och virusinfektion ger mer sällan exsudat.
  • Tuberkulös pleurit: 
    • Några fall i Sverige årligen
    • Oftast yngre migranter från fattiga länder
    • Behöver inte tillhöra någon riskgrupp
  • Neoplastiskexsudativ pleurit orsakas oftast av lungcancer och metastatisk cancer, mer sällan av mesoteliom.

Pleuraempyem

  • I de flesta fall sekundärt till pneumoni.
  • Andra orsaker är operativa ingrepp eller trauman i thorax, eventuellt spridning från abdominell sjukdom och peritonit.
  • Typiska bakteriella agens är pneumokocker, stafylokocker, Streptococcus pyogenes och Haemophilus influenzae.
  • Cirka 1/3 av empyem orsakas av anaeroba bakterier.
  • Hos nästan hälften finns två till tre olika bakterier.

Predisponerande faktorer

  • Lunginflammation.
  • Thoraxtrauman.
  • Postthorakotomisyndrom:
    • Efter kirurgiska ingrepp kan en ospecifik inflammation i pleura medföra återkommande pleuraexsudat

ICD-10

  • J90 Pleurit med effusion
  • R09.1 Pleurit

ICD-10 Primärvård

  • J90-P Utgjutning i lungsäcken som ej klassificeras annorstädes

Diagnos

Diagnoskriterier

  • Torr pleurit diagnostiseras utifrån anamnes och typiska fynd.
  • Exsudativ pleurit diagnostiseras utifrån anamnes och typiska fynd, och bekräftas vid pleurapunktion.
  • Pleuraempyem diagnostiseras utifrån typisk klinik, pleurapunktion och aerob och anaerob odling.

Differentialdiagnoser

Anamnes

Torr pleurit

  • Kraftig och skärande smärta i bröstkorgen som förvärras vid djupa andetag, hosta och nysning.
  • Smärtan är ensidig, akut förekommande och oftast lokaliserad nedåt och lateralt på thorax.
  • Smärtan kan projiceras till skuldran vid påverkan av diafragmadelen av pleura.
  • Eftersom smärtan förvärras vid djupandning och hosta är andningen ofta ytlig och snabb.
  • Många föredrar att ligga på den sjuka sidan.

Exsudativ pleurit

  • Symtomen beror på den primära sjukdomen.
  • De pleurala smärtorna försvinner ofta när det utvecklas exsudat, och många exsudat utvecklas utan föregående lokala symtom.
  • Vid större exsudat kan det förekomma torrhosta och dyspné.

Pleuraempyem

  • Det vanligaste symtomet är feber, antingen som förekommande förhöjd temperatur eller sekundär temperaturstegring efter en pneumoni eller ett thoraxingrepp.
  • Äldre och försvagade personer kan vara afebrila.
  • Lokala smärtor och dyspné kan förekomma.

Kliniska fynd

Torr pleurit

  • Det typiska är pleuralt gnidningsljud, sprakande eller skrapande ljud som hörs både vid in- och utandning från det smärtande området.
  • Gnidningsljuden är ofta övergående och kan försvinna inom några timmar.

Exsudativ pleurit

  • Den sjuka sidan rör sig ofta mindre vid respirationen.
  • Inbuktningarna som motsvarar interkostalrummen kan försvinna och ersättas av en utåtbuktning.
  • Perkussionsljuden är dämpade, främst basalt.
  • Respirationsljuden är försvagade.
  • Det kan finnas lätta bronkiala respirationsljud vid exsudatets överkant.
  • Ofta måste exsudaten vara på 500 ml eller mer innan man finner säkra auskultatoriska förändringar.

Pleuraempyem

  • Dämpning och försvagad respiration och fremitus.
  • Empyem kan perforera huden och skapa pleurokutan fistel, vilket speciellt var vanligt tidigare vid tuberkulösa empyem.

Kompletterande undersökningar i primärvården

  • Infektionstester:
    • CRP, eventuellt LPK med B-celler.
    • Temperaturmätning
  • För differentialdiagnostisering gentemot lungemboli bör Wells score göras, se artikel om Lungemboli, under rubrik Diagnos.

Andra undersökningar

Slätröntgen

  • Exsudativ pleurit:
    • Vätskan samlar sig vanligen mellan lungans bas och diafragma
    • Bilden kan förändras av pleuraadherenser, och vätskan kan då vara samlad i fickor som ser oförändrade ut i sidoläge
    • De minsta exsudaten ses bäst i sidoläge, vätskemängder ner till 25–50 ml kan påvisas
  • Pleuraempyem:
    • Exsudatet är ofta avkapslat vid diagnostidpunkten
    • Oftast lokaliserat nedåt, baktill eller lateralt
    • Vid bronkopleural fistel kan luft-vätskenivå ses.

Pleuratappning

  • Indikation:
    • Diagnostisk pleuratappning vid vätska >5 mm på sidobilder av okänd orsak
    • Terapeutisk pleuratappning om patienten är andfådd, har hypoxi och stora exsudat
  • Se Vårdhandboken för tillvägagångssätt.
  • Exsudativ pleurit:
    • Utvärdering av utseende, lukt och viskositet
    • Albumin och LD, jämföra med blodvärden, för att skilja mellan exsudat/transudat
  • Pleuraempyem:
    • Odling av vanliga bakterier aerobt och anaerobt, eventuellt också för tuberkelbakterier

Andra undersökningar

  • Ultraljudsundersökning:
    • Bra metod för att påvisa fri vätska och eventuellt adherenser eller fickor
    • Viktig metod för att bedöma var pleuratappning bör göras i thorax
  • CT:
    • Kan ibland ge viktig information om läge av tumörer, sammanväxningar och eventuella vätskesamlingar
    • Bör inte skjuta upp en pleuratappning, om man inte tror att tappningen kan vara svår att utföra och inte självklart ses på ultraljud
  • PET-undersökning:
    • Kan vara värdefullt för att skilja mellan maligna och benigna förändringar i pleura
    • Kan också indikera var bästa platsen för biopsier finns
  • Pleurabiopsi vid misstanke om tumör eller tuberkulos. Vid misstanke om tuberkulos bör odling ske på biopsimaterial.
  • Thorakoskopi vid förekommande vätskeansamling av oklar etiologi.

När remittera?

  • Vid misstanke om lungemboli, Wells score ≥4.
  • Vid misstanke om annan bakomliggande sjukdom som inte kan behandlas på vårdcentral.
  • Vid indikation för pleuratappning, se Pleuratappning ovan.
  • Vid upprepade pleuratappningar remiss för pleurodes, för diagnostik och då det finns risk för sammanväxningar som förhindrar expansion av lungan.

Behandling

Behandlingsmål

  • Behandla orsak till pleurit, eventuellt behandla symtomatiskt.

Allmänt om behandlingen

  • Beror på orsak och typ av pleurit.4
  • Antibiotika och operativ behandling vid empyem.
  • Annars symtomatisk behandling och behandling av underliggande sjukdom.

Läkemedelsbehandling

  • Analgetika, till exempel NSAID har bra effekt vid torr pleurit. Räcker ofta som behandling vid viruspleurit.
  • Vid pneumoni och pleurit ges behandling som vid pneumoni; i första hand penicillin V 1 g x 3 i 7 dagar per oralt.
  • Val av antibiotika beror på bakteriell etiologi.5
  • Om det vid pleuratappning finns misstanke om empyem bör 5 mill enheter penicillin och 500 mg metronidazol installeras i pleurahålan, samtidigt som parenteral behandling med penicillin och metronidazol startas:
    • Behandlingen justeras enligt svaren på odlingen
    • Behandlingen bör fortsätta under tre veckor, ibland ännu längre

Annan behandling

Exsudativ pleurit

  • Tömning av exsudat görs alltid om de är stora och ger dyspné.
  • Större exsudat bör tömmas om de inte visar tecken på spontan resorption eftersom ett kroniskt exsudat kan organiseras och förhindra expansion av lungan.
  • Pleurodes kan provas vid recidiverande pleurautgjutningar.

Pleuraempyem

  • Pleuradränage och frekvent sköljning samt antibiotikabehandling i höga doser och minst i tre veckor.
  • Det finns ingen evidens för intrapleural fibrinolytika.6
  • Terapeutisk thorakocentes med sköljning och inläggning av dränage.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

Torr pleurit

  • De flesta tillfrisknar när grundsjukdomen behandlas.

Exsudativ pleurit

  • Förloppet beror på den primära sjukdomen.
  • Exsudat sekundärt till pneumoni eller lunginfarkt försvinner som regel inom loppet av några veckor vid adekvat behandling.

Pleuraempyem

  • Läker ofta vid tidig diagnos och behandling.
  • Obehandlat och efter dränageinläggning kan empyemet bli kroniskt.
  • Kroniskt empyem kan också bero på lungcancer, främmande föremål, bronkopleural fistel eller specifik infektion som till exempel tuberkulos.
  • Vid tillfredsställande behandling försvinner varet och avlöses av ett seröstexsudat som ofta kvarstår i två till fyra veckor.

Komplikationer

  • Torr pleurit:
    • Adherenser mellan pleurabladen
    • Övergång till exsudativ pleurit
  • Exsudativ pleurit:
    • Pleurafibros (särskilt vid tuberkulös pleurit)
  • Pleuraempyem:
    • Bronkopleural fistel
    • Pleurokutan fistel

Prognos

  • Prognosen vid pleuraempyem beror på den primära lungsjukdomen och patientens allmäntillstånd:
    • Spädbarn och äldre har dålig prognos

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

Animation

Uppföljning

Plan

  • Kräver uppföljning och kontroll.

Vad bör kontrolleras?

  • Symtomutveckling.
  • Röntgen av thorax med avseende på läkning och eventuellt recidiv.

Illustrationer

Bilder

Källor

Referenser

  1. Kass SM, Williams PM, Reamy BV. Pleurisy. Am Fam Physician 2007; 75: 1357-64. PubMed
  2. Hooper C, Lee YC, Maskell N; BTS Pleural Guideline Group. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65(suppl 2):ii4-ii17. PMID: 20696692 PubMed
  3. English JC, Leslie KO. Pathology of pleura. Clin Chest Med 2006;27:157-180. PubMed
  4. Light RW. Pleural effusions. Med Clin North Am. 2011;95(6):1055–1070. PMID: 22032427 PubMed
  5. Maskell NA, Batt S, Hedley EL, et al. The bacteriology of pleural infection by genetic and standard methods and its mortality significance. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:817-823. PubMed
  6. Davies HE, Davies RJ, Davies CW, and BTS Pleural Disease Guideline Group, Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2: ii41-53. PMID: 20696693 PubMed

Sakkunniga

  • Gerdt Riise, docent och överläkare, Avdelningen för lungmedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
  • Anna Nager, med dr och specialist i allmänmedicin, Karolinska institutet

På grund av förändrade kunskaper, brist på konsensus bland auktoriteter inom området, speciella omständigheter i varje enskild konsultation och mänskligt felhandlande kan inte Medibas garantera att all information i Medibas är korrekt och fullständig i alla avseenden.