Covid-19: frågor och svar

Här samlas aktuella frågor om covid-19 och dess svar.

Riskfaktorer och smitta

Bör ACE-hämmare undvikas?

  • Det finns hypoteser kring att ACE-hämmare och ARB kan skapa ett allvarligare förlopp:
    • Man har sett att patienter med arteriell hypertoni har högre dödlighet vid covid-19
    • Teorin består bland annat i att covid-19 binder till ACE2-receptorer, vilka uppregleras i sitt uttryck vid behandling med ACE-hämmare och ARB
  • Det finns ingen evidens hos människa som stödjer detta:1
    • Djurstudier har snarare visat positiva lungprotektiva effekter av behandlingen, men även den evidensen är svag
    • Då pandemin är pågående är evidensen generellt bristande
  • European Society of Cardiology rekommenderar att medicineringen bör fortsätta hos dessa patienter då det inte finns data som stödjer avslutad medicinering trots covid-19.1

Bör NSAID, särskilt ibuprofen, undvikas?

  • Det finns ingen bakomliggande evidens men den bakomliggande teorin är samma som vid ACE-hämmare och ARB:1
    • Teorin består bland annat i att covid-19 binder till ACE2-receptorer, vilka uppregleras i sitt uttryck vid behandling med ACE-hämmare och ARB
    • Även dess inflammationsdämpande effekt har påpekats kunna vara en riskfaktor
  • Frankrikes hälsominister har rekommenderat att man tillsvidare ej använder NSAID, likaså finns det lokala sådana rekommendationer i exempelvis Storbritannien och Schweiz
  • Läkemedelsverket och WHO har båda uttalat att det finns ingen avrådan mot dessa läkemedel:2-3
    • WHO uppger att det inte finns tillräcklig data för en avrådan
    • Rekommendationen är alltså inte att använda ibuprofen, utan att det inte finns en aktiv avrådan

Vad vet man om smitta från olika ytor?

  • Det är osäkert hur stor roll indirekt kontaktsmitta har i smittspridningen. 
  • Studie på virusets möjlighet att vara viabelt på olika ytor har genomförts: 
    • En studie spädde ut viruset med en lösning som gör virus mer beståndskraftigt och testade därefter överlevnad:4
      • På tunnare papper som näsdukar och skrivpapper verkade viabelt virus finnas kvar mellan 30 minuter till 3 timmar
      • Trä <2 dygn
      • Tyg <2 dygn
      • Glas <4 dagar
      • Sedlar <4 dagar
      • Metall <7 dagar
      • Plast <7 dagar
      • Ansiktsmask <7 dagar
    • En annan studie har också genomförts:
      • SARS-CoV-2 fanns kvar på ytor i minst 72 timmar (enligt ett experiment som varade i 72 timmar), men virustitern minskade betydligt under denna tid:5
      • SARS-CoV-2 var mer stabilt på ytor av plast och rostfritt stål än på koppar och kartong
  • Luftfuktighet:
    • Coronavirus som grupp verkar vara känsligt för uttorkning, mängden viabelt virus minskar på ytor om luftfuktigheten sjunker5
  • Temperatur i rummet:
    • Coronavirus som grupp verkar överleva på ytor längre i kyligare temperaturer5
  • Desinficering:
    • Medel med 0,1 % NaClO eller 62–71 % etanol verkar vara mest effektivt mot Corona-virus som grupp5
  • SARS-CoV-1 och SARS-CoV-2 liknar varandra avseende stabilitet på olika ytor.6

Kan man smitta när man är symtomfri, eller under inkubationstiden?

  • Inkubationstiden för covid-19 verkar variera mellan 1–14 dagar, vanligen 5 dagar7
  • Oidentifierade fall kan smitta, men verkar vara ungefär hälften så smittsamma (55 %) som identifierade fall:8
    • Oidentifierade fall behöver dock inte innebära symtomfria fall
  • Folkhälsomyndigheten bedömer att symtomfria personer inte anses vara smittsamma.9
  • Det faktum att SARS-CoV-1 och SARS-CoV-2 liknar varandra avseende stabilitet i aerosoler och på olika ytor i en experimentell studie, men att epidemiologin skiljer sig mellan SARS-CoV-1 och SARS-CoV-2, kan indikera att SARS-CoV-2 smittar bland symtomfria.6

Kan aerosoler från ventilatorer smitta?

  • Aerosolgenererande procedurer och ingrepp kan innebära ökad smittrisk. Följande är exempel på procedurer som kan generera aerosol:10
    • Endotrakeal intubering och extubering
    • Trakeotomi
    • Trakeostomivård
    • Icke-invasiv ventilering (BiPAP- och CPAP-behandling)
    • Hjärt-lung-räddning
    • Handventilering
    • Provtagning från nedre luftvägar
    • Bronkoskopi
    • Munvård av hostande patient
    • Inhalation med nebulisator

Ska patienter som tar prednisolon, biologiska läkemedel och liknande mot reumatiska sjukdomar avsluta behandlingen?

  • När detta skrivs 2020-03-19, finns ingen specifik data för reumatologiska patienter som drabbas av covid-19.
  • Svensk Reumatologisk Förening skriver 2020-03-18:11
    • "Vi rekommenderar dig att inte stoppa eller minska din anti-reumatiska behandling om du inte har infektionstecken. Du kan också fortsätta som vanligt (dvs med lägsta möjliga dos) med din smärtstillande behandling som ofta är paracetamol eller NSAID-preparat"
    • Rekommendationerna är baserade på EULARs och Folkhälsomyndigheten
    • Amerikanska motsvarigheten har samma hållning12

Kan pollen påverka graden av insjuknande i covid-19?

  • En teori har presenterats i Läkartidningen:13
    • Man ser i statistiken att i länder med fler avlidna har också pollenhalterna varit högre
    • Förklaringsmodellen skulle vara att pollen, oavsett om mottagaren är allergisk eller ej, har immunmodulerande ämnen som skapar ett sämre försvar av näsepitelet
  • Medibasredaktionen har inte kunnat hitta några evidens för teorin vid datum 2020-03-31.

Vad är det basala reproduktionstalet R0?

  • R0 innebär det genomsnittligt antal nya fall som genereras av en infekterad individ i en population där alla är mottagliga (det vill säga där ingen är immun/vaccinerad):14
    • Talet räknas fram främst efter tre parametrar:
    • Durationen av smittsamhet efter att en individ blivit infekterad
    • Sannolikheten att infektionen smittar vid kontakt mellan en mottaglig individ och en smittsam individ eller vektor
    • Kontaktfrekvensen, tillsammans med andra parametrar som tillsammans beskriver transmission
  • Beräknas vara 2,38 i Kina.15
  • Åtgärder mot pandemins spridning tar sikte på att minska det effektiva reproduktionstalet RE så mycket som möjligt.
  • Om RE blir mindre än 1 kommer pandemin dö ut.

Är skyddsmasker och munskydd effektivt mot smittspridning?

  • Cochrane besvarade nyligen den här frågan till följd av pandemin:16
    • Evidensen är bristande men visar att munskydd, även kirurgiska, ihop med handtvätt med stor sannolikhet minskar smittspridning
    • Endast endera åtgärden, som bara mask eller bara handtvätt, verkar inte vara effektivt

Hur lång tid varar smittsamheten, vad informerar man patienten om vid exempelvis utskrivning?

  • Som med mycket annat finns inga tydliga studier än.
  • Studier som mätt viral load verkar se störst smittsamhet i början av ett sjukdomsförlopp, eventuellt precis innan symtomen börjar yttra sig.17-18
  • Till skillnad från SARS-CoV-1 verkar alltså inte toppen komma mellan dag 7 och 10.
  • ECDC (European centre for disease prevention and control) har gjort en rapport kring detta:19
    • Rapporten bygger på 9 referenser och ämnar att ge underlag kring hur man gör med bekräftade covid-19 fall:
      • Det finns fall rapporterade med lång duration av "virus shedding"
      • Fekal-oral smitta verkar inte driva infektionen, men dess betydelse är ännu osäker. Just fekalt virus verkar kvarstå länge så extra god handhygien är av värde
      • Individer med bekräftad covid-19:
        • Helst önskas negativa provtagningar, minst två stycken med minst 24 timmars intervall
        • Dock går det inte att upprätthålla den testkapaciteten i många länder, och därför rekommenderar ECDC att de som skrivs ut isolerar sig själva i 14 dagar
  • Folkhälsomyndighetens rekommendationer:20
    • När 48 timmar passerat utan symtom räknas individen som smittfri
    • Dock kan torrhosta kvarvara som enda symtom, och i sådant fall gäller 48 timmar sedan senaste symtom utöver torrhostan
    • Om man i samband med infektionen haft anosmi anses man vara smittfri 48 timmar efter senaste symtom, men anosmi kan kvarstå
    • Om anosmi är enda symtomet räknas smittfrihet 7 dagar efter debuten av anosmin

Hur råder man patienter som har någon i hushållet som eventuellt är smittad?

  • Medibas har en patienttext baserad på WHO:s rådgivning kring hur man gör i ett hushåll där en person misstänks vara smittad:
    • Kortfattat gäller tipsen vädring, hantering av sänglinne, hantering av gemensamma utrymmen, distans till varandra hemma med mera
    • Texten finns här
  • Folkhälsomyndigheten rekommenderar:
    • Övriga symtomfria individer i hushållet behöver inte isolera sig, men råds följa rekommendationerna som fysisk distansiering, minska sina sociala kontakter med mera

Är andelen äldre som är asymtomatiska lägre än denär hos yngre?

  • Bland 112 konstaterade fall på ett kryssningsfartyg var 73 % asymtomatiska.21
  • Expertgrupp i Stockholm menar att detta ses främst hos yngre personer och barn.22
  • Dock finns en mindre studie på 89 boendes på ålderdomshem som visade på stor andel (56 %) asymtomatiskt bärarskap.23

Symtom och diagnostik

Vad kan man utröna kring serologiska tester och utvecklar man immunitet?

  • Enligt en sammanställande rapport från Folkhälsomyndigheten:24
    • Antikroppstest kan utföras som komplement till PCR vid diagnos av covid-19
    • IgM:
      • Såsom vid andra virusserologier verkar specificitet och sensitivitet av IgM vara sämre jämfört IgG
      • Verkar som IgM kan kvarstå efter symtom
      • Ensamt IgM-test är inte ett bra diagnostiskt alternativ för diagnostisering, utan behöver kombineras med PCR
    • IgG:
      • Serokonversion verkar inträffa efter 3 veckor
      • Oklart om milda fall ger IgG-antikroppar
      • Del av virusets påverkan på specificitet och sensitivitet:
      • Vid mätande av IgG används främst spike (S)- och nukleokapsidprotein (N)
      • S verkar ge säkrare utfall
    • Serologi vid sars och mers:
      • I långtidsuppföljningar av sars på 2-3 år verkade antikroppstesterna kvarstå
      • Hos mers-patienter verkade antikroppssvaret korrelera med allvarlighetsgrad
    • Andra coronavirus:
      • Finns viss korsreaktivitet
      • Återinsjuknande har setts hos individer med immunitet av något av de andra coronavirusen

Vad är värdet av laboratorieprover såsom CRP?

  • CRP:
    • Man har sett att CRP-höjning var relaterad till allvarlighetsgraden25
    • Enligt en italiensk studie har 61 % CRP ≥10 mg/L26
  • Ferritin och prokalcitonin:
    • Ferritin är ofta förhöjt27
    • Nivåer av prokalcitonin är oftare förhöjd hos personer som behöver intensivvård28
  • Leuko- och lymfocytopeni:
    • Leukopeni sågs hos 33,7 % patienter när de lades in i en studie med 1 099 patienter i Kina29
    • Lymfocytopeni sågs hos 83 % av de som lades in i samma studie29
  • Andra fynd kan vara trombocytopeni, förhöjt LDH, förhöjda leverenzymer och förhöjt d-dimer.25-26 
  • En kinesisk studie har visat att förhöjt d-dimer vid inläggning predisponerade för död.30

Är förlorat luktsinne ett vanligt symtom?

  • Patienter med nytillkommen anosmia (luktsinnesbortfall) har haft en ÖLI nyligen i 20–30 % av fallen:31
    • Spontan återkomst av luktsinnet ses hos 35–67 % av patienterna31
  • Hittills finns ingen regelrätt vetenskap publicerad gällande ansomia och covid-19, men anekdotiskt återberättande av en första tysk analys finns:32
    • Verkar vara ett sent symtom för covid-19 smittade
    • Plötslig debut
    • Total förlust av luktsinne, inte bara nedsatt, verkar dominera

Används serologiska tester och hur bör resultatet tolkas?

  • Efterfrågan på serologiska tester har varit stor och flertalet sådana har utvecklats världsomspänt. 
  • Just nu rekommenderar Läkemedelsverket inga tester som säljs kommersiellt utanför sjukvården (2020-04-29).
  • Utveckling av serologiska tester sker i Sverige just nu:
    • Bland annat ett test som utvecklats på KTH och använts på 500 medarbetare vid Danderyds sjukhus i Stockholm
    • Testutveckling har även skett vid Sahlgrenska samt Karolinska institutet
  • WHO har påtalat att ingen evidens finns än för att ett positivt serologiskt test innebär immunitet.
  • Dock finns det inget som tyder på att det inte skulle uppstå immunitet i samband med IgG-antikroppar, däremot är varaktigheten osäker.24
  • Enligt en sammanställande rapport från Folkhälsomyndigheten:24
    • Antikroppstest kan utföras som komplement till PCR vid diagnos av covid-19
    • IgM:
      • Såsom vid andra virusserologier verkar specificitet och sensitivitet av IgM vara sämre jämfört IgG
      • Verkar som IgM kan kvarstå efter symtom
      • Ensamt IgM-test är inte ett bra diagnostiskt alternativ för diagnostisering, utan behöver kombineras med PCR
    • IgG:
      • Serokonversion verkar inträffa efter 3 veckor
      • Oklart om milda fall ger IgG-antikroppar
      • Del av virusets påverkan på specificitet och sensitivitet:
      • Vid mätande av IgG används främst spike (S)- och nukleokapsidprotein (N)
      • S verkar ge säkrare utfall
    • Serologi vid sars och mers:
      • I långtidsuppföljningar av sars på 2-3 år verkade antikroppstesterna kvarstå
      • Hos mers-patienter verkade antikroppssvaret korrelera med allvarlighetsgrad
    • Andra coronavirus:
      • Finns viss korsreaktivitet
      • Återinsjuknande har setts hos individer med immunitet av något av de andra coronavirusen

Skillnad mellan yngre och äldre i symtombild?

  • Amerikanska CDC har gjort en kartläggning på 180 inlagda:33
    • Liknande symtombild oavsett ålder
    • Feber, hosta och dyspné var vanligast
    • Diarré sågs hos 28 % hos patienter över 65 år, liknande siffror sågs i alla åldersgrupper
    • Bröstsmärta var vanligast bland 50–64 år, medan patienter över 65 hade detta symtom i betydligt lägre grad (6,8 %)
    • Det var mycket mindre vanligt med myalgi för patienter över 65 år (26 %) till skillnad för de under 65 (38,3–42,6 %)
    • I övrigt likartade symtom
  • Feber och hosta verkar domninera hos alla grupper:
      • En kinesisk studie med 56 personer:34
        • Feber, hosta och slemhosta var de vanligaste symtomen oavsett ålder
      • I en kinesisk retrospektiv studie med 60 patienter:35
        • Även denna studie såg feber och hosta som dominerande symtom
        • Även dyspné och enorm trötthet sågs

Hur säker är PCR-provtagningen för covid-19?

  • NPH-prov har begränsningar då provtagningstekniken kan ge falskt negativa svar.
    • PCR-teknik används
    • Specificiteten verkar vara hög
    • Sensitiviteten verkar vara sämre, 83,3 % enligt en studie:
      • Svårt att redovisa exakta siffror då det är svårt att i nuläget veta vad som är "facit" på diagnosen covid-19, då inga diagnoskriterier är uppställda än
      • Studien gjorde en jämförelse med DT Thorax:36
        • 36 patienter inkluderades i en retrospektiv analys
        • Alla hade ananmnestisk överenstämmelse med covid-19 och provtogs med PCR samt genomgick DT Thorax
        • Med PCR fångades 30 patienter upp, på DT Thorax hade 35 patienter covid-överensstämmande fynd
        • Av de 6 patienter som inte var positiva blev alla det vid nya provtagningar:
          • 3 patienter blev positiva i en andra runda (efter 2, 2 och 3 dagar)

Behandling

Finns det någon fungerande specifik behandling?

  • I nuläget finns ingen läkemedelsbehandling med tillräcklig evidens för covid-19:37
    • Flera kliniska studier pågår på ett antal preparat, bland annat remdesivir, klorokin/hydroklorokin, lopinavir-ritonavir (läkemedel mot HIV) och tocilizumab
    • Läkemedelsverket har beviljat beredskapslicens för läkemedlet remdesivir38
    • Man kan baserat på andra virala sjukdomar anta att antiviral behandling egentligen måste sättas in tidigt i förloppet:39
      • Svår covid-19 beror oftast på den kraftiga cytokinstormen 
    • Referensgruppen för Antiviral Terapi (RAV) har tagit fram ett dokument med information om möjliga behandlingsmetoder

Hur ser evidensen ut för remdesivir?

  • Läkemedelsverket har beviljat beredskapslicens för läkemedlet remdesivir40
  • Djurstudier:
    • I djurstudier hade läkemedlet effekt på sars och mers
  • Ebola:
    • Har inte haft effekt vid ebola41
  • Biverkningar:
    • Troligtvis lindriga biverkningar41
  • Studieresultat:
    • En kinesisk studie med 237 patienter gav icke-signifikanta svagt positiva resultat, men avslutades i förtid:42
      • Man såg numerärt ett lägre antal dagar till klinisk förbättring, som dock inte var statistiskt signifikant
      • Studien avslutades i förtid:
        • Detta då fler i remdesivir-gruppen hade "adverse events" jämfört med de som avslutade placebo i förtid
        • Bland de som fortsatte med placebo var andelen rapporterade adverse events i princip lika stor som i behandlingsgruppen
  • En mindre studie med 53 patienter har gjorts:42 
    • 68 % förbättrades i sitt syrgasbehov efter 18 dagar
    • 13 % mortalitet rapporderades efter 18 dagar
    • Svårt egentligen att värdera det positiva utfallet då det inte fanns en kontrollgrupp i studien

Är c-vitamin effektivt och bör det i sådant fall ges profylaktiskt?

  • Inneliggande vård:
    • Högdos c-vitamin har använts vid vissa andra allvarliga tillstånd såsom organsvikt vid sepsis43
    • Man har sett vissa protektiva effekter vid högdos per oralt intag vid vissa virala infektioner43
    • Högdos c-vitamin verkar minska antalet dagar på IVA vid svåra tillstånd som sepsis och allvarlig influensa96
    • Det pågår studier med c-vitamin i behandlande syfte vid svår covid-1944
  • Profylaktiskt:
    • Vid c-vitamin substitution har man sett kortare sjukdomsförlopp vid förkylningar i allmänhet, om det getts före symtomdebut45
    • Det finns en Cochrane-rapport från 2013 som fastslår att det kan finnas vinster i att riskgrupper äter c-vitaminssupplement då detta kan minska risken för pneumoni46
    • Det finns få bieffekter rapporterade vid intag av c-vitamintillskott45-46
    • Det finns inga genrella rekommendationer om att riskgrupper ska inta c-vitamin i preventivt syfte vid covid-19

Förlopp

Har gravida ökad risk för ett allvarligt förlopp?

  • Det finns endast begränsad dokumentation om covid-19 under graviditeten.
  • Eftersom man har sett att gravida kvinnor utvecklar ett allvarligt förlopp vid influensa, sars och mers i högre grad än icke-gravida kvinnor, finns en viss misstanke om att gravida kvinnor kan ha ökad risk för ett allvarligare förlopp vid covid-19.
  • Folkhälsomyndighetens rekommendationer:47
    • Gravida med riskfaktorer råds vara extra försiktiga framförallt i slutet av graviditeten
    • Gravida generellt verkar hittills inte ha en ökad risk för allvarlig sjukdom, även om fall med IVA-vård hos gravida varit behövligt hittills
  • Ingen ökad prevelans i USA:33
    • Amerikanska CDC:s rapport från mars visar lika stor prevalens av gravida bland de inlagda kvinnorna i fertil ålder som den estimerade siffran hos samma grupp hos befolkningen i stort
  • WHO listar inte gravida som personer med ökad risk för allvarligt förlopp. 
  • Det är än så länge okänt om covid-19 har negativa effekter på fostret.
  • Kinesiska fallrapporter visar en viss övervikt åt prematura förlossningar om mamman är covid-19 sjuk:48
    • Dock är dessa förlossningar gjorda med sectio och indikationen har varit oklar

Vad är dödligheten och vilka är riskfaktorerna?

  • Dödligheten varierar mellan olika länder och är bland annat beroende av antal testade för covid-19:
    • CFR, case-fatality rate (rapporterad dödlighet hos diagnostiserade fall) har varierat mellan 0,4–7,2 procent49
  • Enligt WHO-data den 1:a mars, där antal smittade och dödsfall bland smittade 2 veckor efter diagnos beräknades en dödlighet på runt 5 %.50
  • Italienska data:
    • En studie med 22 512 bekräftade fall med medianålder 64 år visade en dödlighet (CFR) på 7,2 %:8
      • 0–9 år: 0 %
      • 10–19 år: 0 %
      • 20–29 år: 0 %
      • 30–39 år: 0,3 %
      • 40–49 år: 0,4 %
      • 50–59 år: 1,0 %
      • 60–69 år: 3,5 %
      • 70–79 år: 12,5 %
      • 80–89 år: 19,7 %
      • ≥ 90 år: 22,7 %
    • En studie med 3 200 avlidna:51
      • Statistik på avlidna (3 200 döda inkluderades i rapporten):53
      • Medianåldern var 80 år
      • Medelåldern var 78,5 år
      • Den yngsta var 31 år gammal, den äldsta 103 år
      • Män stod för två tredjedelar av fallen, kvinnor en tredjedel
      • Medianåldern för kvinnor som avled var högre än för män (82 år jämfört med 79 år)
    • Samma studie redovisade komorbiditeter:
      • Hypertoni 73,8 %
      • Diabetes 33,9 %
      • Ischemisk hjärtsjukdom 30,1 %
      • Förmaksflimmer 22 %
      • Kronisk njursvikt 20,2 %
      • Aktiv cancer senasre 5 åren 19,5 %
      • KOL 13,7 %
      • Demens 11,9 %
      • Stroke 11,2 %
      • Kronisk leversvikt 3,2 %
  • Kinesiska data:
    • En studie inkluderande 1 099 sjukhusfall påvisade en dödlighet på 1,4 %.52
    • En studie från Kina med 44 672 bekräftade fall av covid-19 visade följande dödlighetssiffror (observera att det totala antalet sjuka inte är känt vilket kan försvåra tolkningen):53
      • Totalt: 2,3 %
      • 0–9 år: 0 %
      • 10–19 år: 0,2 %
      • 20–29 år: 0,2 %
      • 30–39 år: 0,2 %
      • 40–49 år: 0,4 %
      • 50–59 år: 1,3 %
      • 60–69 år: 3,6 %
      • 70–79 år: 8,0 %
      • ≥ 80 år: 14,8 %
      • Män: 2,8 %
      • Kvinnor: 1,7 %
    • Samma studie hittade förekomst av följande samsjuklighet hos de som dog:53
      • Hypertoni 6 %
      • Diabetes mellitus 7,3 %
      • Kardiovaskulär sjukdom 10,5 %
      • Kroniska luftvägssjukdomar 6,3 %
      • Cancer (varje form) 5,6 %
      • Ingen samsjuklighet: 0,9 %
      • Hos personer med ett allvarligt förlopp såg man en dödlighet på 13,4 %
  • Aktuella rapporter om antal fall och dödsfall finns på den här länken

Hur stor andel IVA/respiratorvårdade överlever?

  • Studie från Washington state:
    • Inkluderade 21 patienter med genomsnittlig ålder på 70 år inlagda på intensivvårdsavdelning under perioden 2020-02-20 till 2020-03-05
    • 15 patienter fick mekanisk ventilation
    • Vid uppföljning 2020-02-17 var 67 % avlidna, 24 % fortfarande kritiskt sjuka och 9,5 % hade blivit utskrivna från intensivvårdsavdelningen54
  • Rapport från Storbritannien:55
    • Inkluderade 2 249 patienter inlagda på IVA:
      • Genomsnittlig ålder 60 år, 73 % män
      • 38 % av de inlagdas BMI är över 30
      • 93 % av patienterna har inte behövt någon hjälp i vardagen innan inläggning 
      • 63 % fick mekanisk ventilation de första 24 timmarna
      • 7 % hade en allvarlig underliggande sjukdom
      • Bland de som inte krävde mekanisk ventilering första dygnet var 30-dagarsöverlevnaden 70 %
      • De som omedelbart blev lagda i respirator hade 30-dagaröverlevnad på 33 %
    • Bland de 388 respiratorbehandlade:
      • Genomsnittlig ålder på 63 år
      • 73 % var män
      • 89 % hade ingen assistans innan inläggning 
      • 83 % fick mekanisk ventilation de första 24 timmarna
      • 9 % hade en allvarlig underliggande sjukdom 
      • 67 % avled de första 30 dagarna
      • 33 % var fortsatt i livet efter de första 30 dagarna
    • Åldersfördelning bland avlidna:
      • 16–49 år: 24 % av de IVA-inlagda
      • 50–69 år: 46 % av de IVA-inlagda
      • 70+ år: 68 % av de IVA-inlagda
  • Italien (Lombardiet i detta underlag):56
    • Prognos i korthet:
      • 26 % mortalitet, 58 % fortsatt inskrivna, 16 % utskrivna:
        • Individer ≥64 år hade mortalitetsgrad på 36 %
        • Individer ≤63 hade mortalitetsgrad 15 %
        • Inkluderade 1 591 inlagda patienter på IVA:
  • Medianålder 63 år:
    • 23 % var 71 år eller äldre
    • 13 % var yngre än 51 år
    • 82 % män
  • 68 % hade någon typ av komorbiditet:
    • 49 % hade hypertoni
    • Övrig kardiovaskulär sjukdom 21 %, hyperkolestremi 18 %
    • Endast 4 % hade KOL
  • 88 % behövde mekanisk ventilation
  • Andningsdata:
    • 88 % behövde intuberas
    • Fio2 var högre hos äldre patienter
    • Pao2/Fio2 var högre hos yngre patienter
  • Utfall:
    • 58 % var fortfarande inlagda när studien författades
    • 16 % hade blivit utskrivna när studien författades:
    • Den utskrivna gruppen var yngre
    • Medianen för antalet IVA-dagar var 8 för denna grupp
    • 26 % hade avlidit när studien författades:
    • Andelen hypertoniker var högre än den utskrivna gruppen
    • Medianen för antalet IVA-dagar var 7 för denna grupp

Blir sjukvårdspersonal sjukare i covid-19?

  • En siffra som lyfts fram är att 14,8 % av diagnostiserade patienter som är vårdpersonal har svårt eller kritiskt förlopp.49
  • Till den 11:e februari uppskattades 3 019 fall av covid-19 hos sjukvårdspersonal i Kina:57
    • 1 716 fall var bekräftade med provtagning
    • 6 av dessa hade avlidit när studien författades
  • Under sars-epidemin var 21 % av de smittade fallen i Kina sjukvårdspersonal:58
    • I USA var siffran 3 %, i Kanada 43 %

Har immunsupprimerade större risk att dö i covid-19?

  • Enligt Svenska Infektionsläkarföreningen 21:a mars 2020:59
    • Det finns inga tecken på att immunosupprimerande är en riskfaktor för död

Har barn ett mildare förlopp?

  • I en kinesisk studie med 2 143 fall verkade symtomen vara mildare hos barn än vuxna:60
    • Dessutom var 90 % av barnen asymtomatiska
    • Eventuellt drabbas spädbarn hårdare än äldre barn
  • En sammanställande review av det som publicerats hittills gällande barn har sett två dödsfall:61
    • En 14-åring, en 10-månaders
    • Det finns ingen bakgrundsinformation kring dessa fall

Varför är mortalitetssiffran så pass mycket högre i Italien än exempelvis Kina?

  • Förklaringen är troligtvis mångfacetterad och tydliga svar går inte att redan ge.
  • Det finns inget som tyder på att det är en muterad variant av viruset.
  • En studie jämförde kinesiska och italienska siffror:62
    • Ålder på populationen:
      • Dels kan man se att Italiens invånare är klart äldre (runt en fjärdedel är äldre än 65 år)
    • Är covid-19 dödsorsaken?
      • Man definierar dödsorsak av covid-19 på olika sätt, där alla som är SARS-CoV-2 positiva och avlider räknas in i statistiken i Italien. Det är ej fallet i Kina
    • Strategi för testning:
      • Mer stringenta regler kring testning i Italien
      • Inte helt tydligt med den kinesiska statistiken
  • Andra orsaker som spekulerats kring är att smittan spreds fort i riskgrupper, man insåg sent att det fanns samhällssmitta och på grund av den sena upptäckten han smittan ske inom sjukvården. Dock har vi i Medibas-redaktionen inte sett en mer vetenskaplig analys av dessa faktorer än (2020-03-26).

Drabbas fler män och i sådant fall, varför?

  • I princip alla studier Medibas-redaktionen har granskat verkar fler män drabbas än kvinnor.
  • Detta speglas även på IVA-rapporter från Italien8 och Storbritannien55, samt statistiken hittills i Sverige.
  • Både sars63 och mers64 har drabbat män med allvarligare sjukdom i större utsträckning:
    • Exempelvis verkar sarsepidemin smittat fler kvinnor, men män hade sämre utfall65
  • Rökning?
    • I Sverige kan inte den teorin appliceras då vi inte har en tydlig övervikt bland män bland rökare
    • En studie baserad på kinesiska data avskriver rökning som faktorn som förklarar könsskillnaden66
  • Teori kring östrogen gällande SARS-CoV:67
    • En studie på möss noterade att manliga möss enklare fick SARS-CoV och utvecklade mer allvarlig sjukdom
    • Denna skillnad blev större ju äldre mössen blev
    • Borttagande av ovarier hos kvnnliga möss gjorde att dessa infekterades lättare
  • Redaktionen kan inte hitta någon studie som hittills utförts på människa som kan förklara skillnaden (2020-04-23).

Hur vet man att covid-19 är dödsorsaken, och vet man egentligen att fler dör? Är det sammantaget lika många som hade avlidit, men i andra orsaker?

  • Vid influensaperioder mäter man sjukdomens påverkan via begreppet överdödlighet:
    • Detta då det är svårt att särskilja dess totala påverkan på dödstal på annat sätt
    • Många faktorer ger denna svårigheter: alla som har influensa dog inte av den sjukdomen, utan av en försämring i en grundliggande sjukdom
    • En del som avlider testas inte för influensa och då skulle man kunna missa dessa
    • Därför möter man total överdödlighet
  • Överdödlighet behöver mätas vid covid-19 med för att få svar:
    • Tills pandemin är "över" kan man egentligen inte veta
  • Absoluta tal är svåra att jämföra:
    • Av ovan nämnda anledningar är det svårt att få en samlad bild
  • Jämförande tal per vecka tidigare år:68
    • Man har sett att vecka 15 år 2020 haft högst antal döda på en vecka sedan millenieskiftet:
      • Sammanlagt registrerades 2 505 dödsfall, det vill säga 358 per dag
    • Den tredje och fjärde mest dödliga veckan efter millenieskiftet är också från april 2020:
      • Vecka 14 respektive vecka 16 rör det sig om
    • Klara regionala skillnader, vilket talar starkt för covid-19 som förklaring:
      • I Stockholm är antalet dödsfall vecka 14–16 dubbelt så höga än andra åral mellan 2015–2019
      • I Uppsala, Sörmland, Östergötland, Gotland, Västmanland och Dalarna har dödstalen varit 50 % högre under samma period

Författare

  • Medibas-redaktionen:
    • Athena Adeli, legitimerad läkare, Karolinska Institutet
    • Remy Waardenburg, specialist i allmänmedicin
    • Anna Nager, med dr och specialist i allmänmedicin, Karolinska institutet

Källor

Referenser

  1. European Society of Cardiology, Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers, 13 Mar 2020 Hämtad 2020-03-17 www.escardio.org
  2. Inga nya rekommendationer från Läkemedelsverket angående febernedsättande läkemedel vid covid-19. Nyheter Läkemedelsverket. Hämtad 2020-03-19 www.lakemedelsverket.se
  3. World Health Organization, WHO. Twitter account, official. Hämtad 2020-03-19 twitter.com
  4. Chin A, Chu J, Perera M et al. Stability of SARS-CoV-2 in different environmental conditions. The Lancet Microbe. Published:April 02, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S2666-5247(20)30003-3
  5. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020;104(3):246–251. PMID: 32035997 PubMed
  6. van Doremalen N, Morris DH, Holbrook MG et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. March 17, 2020 DOI: 10.1056/NEJMc2004973 DOI
  7. WHO. Q&A on coronaviruses (COVID-19). (Hämtad 2020-03-10). www.who.int
  8. Livingston E, Bucher K. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA. Published online March 17, 2020. jamanetwork.com
  9. Folkhälsomyndigheten. Rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonal samt laboratoriepersonal angående covid-19. Hämtad 2020-03-18 www.folkhalsomyndigheten.se
  10. Rekommendationer för handläggning av bekräftade fallav covid-19. Folkhälsomyndigheten. 2020-03-14, interimistisk version 3 www.folkhalsomyndigheten.se
  11. Svensk Reumatologisk Förening. Vägledning för vårdpersonal och patienter med reumatologisk sjukdom angående utbrott av COVID-19. Hämtad 2020-03-19 svenskreumatologi.se
  12. American College of Rheumatology, Frequently Asked Questions. Hämtad 2020-03-19. www.rheumatology.org
  13. Lie T, Dahl Å. Kan höga pollenhalter bidra till allvarligare fall av covid-19? Debattartikel Läkartidningen. 2020-03-26. Hämtad 2020-03-31. lakartidningen.se
  14. Delamater PL, Street EJ, Leslie TF. Complexity of the Basic Reproduction Number (R0). Emerging Infectious Diseases, 25(1), 1-4. 2019. https://dx.doi.org/10.3201/eid2501.171901.
  15. Li R, Pei S, Chen B, et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). Science 2020. doi:10.1126/science.abb3221 DOI
  16. Burch J, Bunt C. Can physical interventions help reduce the spread of respiratory viruses? Cochrane Clinical Answers. 2020DOI: 10.1002/cca.2965 DOI
  17. Liu Y, Yan LM, Wan L. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. The Lancet Infectious Diseases. Published: March 19, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30232-2
  18. He X, Lau EHY, Wu P et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med (2020). https://doi.org/10.1038/s41591-020-0869-5
  19. ECDC. Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases. ECDC Technical report. Publicerad 2020-03-10. Hämtad 2020-04-29. www.ecdc.europa.eu
  20. Folkhälsomyndigheten. Frågor och svar om covid-19 (coronavirus): Hur länge ska jag stanna hemma? Uppdaterad 2020-04-21. Hämtad 2020-04-29.
  21. Inui S, Fujikawa A, Jitsu M et al. Radiology: Cardiothoracic imaging. Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship “Diamond Princess” with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
  22. Janusinfo, Hulting J, Askelöf S, Söderberg M. Covid-19-infektion. Publicerat 2020-04-22. Hämtat 2020-04-27.
  23. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. April 24, 2020. The New England Journal of Medicine.
  24. Folkhälsomyndigheten. Serologi för covid-19 En sammanfattning av kunskapsläget avseende antikroppssvar och immunitet för sjukdomen covid-19 orsakad av viruset SARS-CoV-2. April 2020. Hämtad 2020-05-06.
  25. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; Feb 28: Epub ahead of print. PMID:32109013. PubMed
  26. Livingston E, Bucher K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA. Epub 17 mar 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4344.
  27. UpToDate. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Uppdaterad 2020-03-16 (Hämtad 2020-03-18). www.uptodate.com
  28. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. Published online February 7, 2020. jamanetwork.com
  29. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. Epub 28 feb 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.
  30. Zhou F, Yu T, Du R. Clinical course and risk factors for mortality of adultinpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospectivecohort study. The Lancet. Published online March 9, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-31
  31. Scangas GA, Bleier BS. Anosmia: Differential Diagnosis, Evaluation, and Management. American Journal of Rhinology & Allergy, 31(1), e3–e7. (2017) doi:10.2500/ajra.2017.31.4403 DOI
  32. Lüers JC, Klußmann JP, Guntinas-Lichius O. Die Covid-19-Pandemie und das HNO-Fachgebiet: Worauf kommt es aktuell an? The Covid-19 pandemic and otolaryngology: What it comes down to? published online ahead of print, 2020 Mar 26. Laryngorhinootologie. 2020;10.1055/a-1095-2344. PMID: 32215896. PubMed
  33. Garg S, Kim L, Whitaker M et al. Hospitalization Rates and Characteristics of Patients Hospitalized with Laboratory-Confirmed Coronavirus Disease 2019 — COVID-NET, 14. CDC MMWR Early Release. April 17, 2020 69(15);458–464 States, March 1–30, 2020 www.cdc.gov
  34. Liu K, Chen Y, Lin R, Han K. Clinical features of COVID-19 in elderly patients: A comparison with young and middle-aged patients published online ahead of print, 2020 Mar 27. J Infect. 2020;. PMID: 32171866 PubMed
  35. Niu S, Tian S, Lou J, et al. Clinical characteristics of older patients infected with COVID-19: A descriptive study published online ahead of print, 2020 Apr 10. Arch Gerontol Geriatr. 2020;89:104058. PubMed
  36. Long C, Xu H, Shen Q, et al. Diagnosis of the Coronavirus disease (COVID-19): rRT-PCR or CT?. Eur J Radiol. 2020;126:108961. PMID: 32229322 PubMed
  37. McIntosh K, Hirsch MS, Bloom A. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). UpToDate, hämtad 2020-03-19. www.uptodate.com
  38. Beredskapslicens beviljad med anledning av covid-19. Läkemedelsverket. Nyheter 2020-03-11. www.lakemedelsverket.se
  39. Referensgruppen för AntiViral terapi (RAV), Svenska Läkaresällskapet. Behandling av COVID-19 infektion Version 2020-03-22. Hämtad 2020-03-26 www.sls.se
  40. Läkemedelsverket. Beredskapslicens beviljad med anledning av covid-19. Nyheter 2020-03-11 www.lakemedelsverket.se
  41. Tang X, Wu C, Li X. On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2. National Science Review 2020; nwaa036: Epub. doi:10.1093/nsr/nwaa036 dx.doi.org
  42. Wang Y, Zhang D, Du G, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial published online ahead of print, 2020 Apr 29. Lancet. 2020;doi:10.1016/S0140-6736(20)31022-9 DOI
  43. Fowler AA, Truwit JD, Hite RD, et al. Effect of vitamin C infusion on organfailure and biomarkers of inflammation and vascular injury in patients withsepsis and severe acute respiratory failure: the CITRIS-ALI randomizedclinical trial. JAMA 2019; 322: 1261–70.
  44. Carr AC. A new clinical trial to test high-dose vitamin C in patients with COVID-19. Crit Care. 2020;24(1):133. Published 2020 Apr 7. doi:10.1186/s13054-020-02851-4. PMID: 322649623 PubMed
  45. Hemilä H, Chalker E. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD000980. DOI: 10.1002/14651858.CD000980.pub4 DOI
  46. Hemilä H, Louhiala P. Vitamin C for preventing and treating pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD005532. DOI: 10.1002/14651858.CD005532.pub3 DOI
  47. Folkhälsomyndigheten. Gravida med riskfaktorer rekommenderas att vara extra försiktiga. Nyhet publicerad 2020-04-29. Hämtad 2020-04-29.
  48. Svenska Barnläkarföreningen, Svenska neonatalföreningen, Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi. L Navér, E Nomann, K Pettersson, S Saltvedt. Rekommendation om handläggning av barn till kvinnor med verifierad/sannolik Covid-19. 2020-03-20 www.barnlakarforeningen.se
  49. H Glans, A Sönnerborg, S Aleman. Covid-19 – uppdatering om klinisk bild och behandling, Medicinsk kommentar. Läkartidningen. 2020;117:F3HW lakartidningen.se
  50. Baud D, QI X, Nielson-Saines, Musser D. Real estimates of mortality following COVID-19 infection. Lancet Infect Dis 2020 Published Online March 12, 2020 www.thelancet.com
  51. COVID-19 Surveillance Group, Italy. Characteristics of COVID-19 patients dying in Italy Report based on available data on March 20th, 2020
  52. Guan W, Ni Z, Hu Y et al.Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China.N Engl J Med. 2020; (published online Feb 28.)DOI:10.1056/NEJMoa2002032 DOI
  53. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team . The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) — China, 2020. China CDC Weekly 2020; 2: 113-121. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  54. Arentz M, Yim E, Klaff L et al. Research letter: Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA. Published online March 19, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4326 jamanetwork.com
  55. Intensive Care National Audit & Research Centre. ICNARC report on COVID-19 in critical care. 04 April 2020
  56. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. Published online April 06, 2020. doi:10.1001/jama.2020.5394 DOI
  57. Zhou P, Huang Z, Xiao Y, Huang X, Fan X-G. Protecting Chinese Healthcare Workers While Combating the 2019 Novel Coronavirus. Infection Control & Hospital Epidemiology.:1-4. doi:10.1017/ice.2020.60 DOI
  58. WHO: DEPARTMENT OF COMMUNICABLE DISEASE SURVEILLANCE AND RESPONSE. Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS). 2013. Hämtad 2020-03-20. www.who.int
  59. Svenska Infektionsläkarföreningen. Uppdatering om COVID-19. Videomöte, upptaget är öppet för allmänheten. 21:a mars 2020. infektion.net
  60. Dong Y, Mo X, Hu Y et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics 2020:e20200702. doi:10.1542/peds.2020-0702 DOI
  61. Ludvigsson JF. Systematic review of COVID‐19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr. Accepted Author Manuscript. 2020. doi:10.1111/apa.15270 DOI
  62. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA. Published online March 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4683 DOI
  63. Yang S, Wu J, Ding C, et al. Epidemiological features of and changes in incidence of infectious diseases in China in the first decade after the SARS outbreak: an observational trend study published correction appears in Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):897. Lancet Infect Dis. 2017;17(7):716–725. PMID: 28412150 PubMed
  64. Kim KH, Tandi TE, Choi JW, Moon JM, Kim MS. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) outbreak in South Korea, 2015: epidemiology, characteristics and public health implications. J Hosp Infect. 2017;95(2):207–213. PMID: 28153558 PubMed
  65. Leung G, Hedley A, Lai-Ming. The epidemiology of severe acute respiratory syndrome in the 2003 Hong Kong epidemic: an analysis of all 1755 patients. Annals of internal medicine, 141 (9). pp. 662-673. ISSN 0003-4819. 2014 DOI: https://doi.org/10.7326/0003-4819-141-9-200411020-00006
  66. Cai H. Sex difference and smoking predisposition in patients with COVID-19. March 11, 2020. The Lancet Respiratory Medicine. doi.org
  67. Channappanavar R, Fett C, Mack M, Ten Eyck PP, Meyerholz DK, Perlman S. Sex-Based Differences in Susceptibility to Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus Infection. J Immunol. 2017;198(10):4046–4053. doi:10.4049/jimmunol.1601896 DOI
  68. Cederberg J. Högsta dödstalet denna sida millennieskiftet. Läkartidningen, nyhet. Publicerad 2020-04-27. Hämtad 2020-04-29. lakartidningen.se
  69. CDC. Pregnancy & Breastfeeding. Information about Coronavirus Disease 2019. 2020-03-17 (Hämtad 2020-03-17). www.cdc.gov
  70. Folkhälsomyndigheten. Frågor och svar om covid-19. Hämtad 2020-03-18 www.folkhalsomyndigheten.se
  71. Antal fall av covid-19. Folkhälsomyndigheten. Hämtad 2020-03-20 www.folkhalsomyndigheten.se
  72. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) 16-24 February 2020 (Hämtad 2020-03-03). www.who.int
  73. Zhang J, Zhou L, Yang Y, et al. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics. Lancet Respir Med. 2020;8(3):e11–e12. PMID:32061335. PubMed
  74. Jin YH, Cai L, Cheng ZS, et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res. 2020;7(1):4. PMID:32029004. PubMed
  75. Herman AO. Novel Coronavirus Incubation Period Lasts up to 2 Weeks. NEJM Journal Watch. Published Jan. 27, 2020. www.jwatch.org
  76. Zhang Y. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) — China, 2020. Chinese Journal of Epidemiology (by The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team) 2020
  77. Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics 2020;16:16. doi: https://dx.doi.org/10.1542/peds.2020-0702

På grund av förändrade kunskaper, brist på konsensus bland auktoriteter inom området, speciella omständigheter i varje enskild konsultation och mänskligt felhandlande kan inte Medibas garantera att all information i Medibas är korrekt och fullständig i alla avseenden.