Stentbehandling av kranskärl

PCI har fått en central plats i behandlingen av koronarsjukdom. Förbättringar av tekniken har utvidgat indikationerna för ingreppet, lett till ökad säkerhet och minskat risken för ny stenos. Det stora framsteget kom med introduktionen av stentar. Ett stent är en metallarmering som ska förhindra att det blockerade blodkärlet sätts igen på nytt (se animation).

Den här artikeln fokuserar på typer av stentar, indikationer för användning, eventuella komplikationer samt rekommendationer när det gäller läkemedelsbehandling efter stentning.

En väsentlig begränsning vid ballongangioplastik är bildningen av en ny stenos (restenos) i samma parti som blivit blockerat. Restenos förekommer hos upp till 40 % av de behandlade patienterna. Målet med att utveckla koronarstentar har varit att minska tendensen till restenos.

Ett stent är en utvidgbar, kort, rörformig metallstruktur som förs in i koronarartären med hjälp av en ballongkateter. När ballongen är på plats i stenosen blåses ballongen upp, stenosen öppnas, stenten placeras i den utvidgade delen av artären, utvidgas och pressas ut mot kärlväggen. När ballongen tömts och katetern tagits bort blir stenten kvar i artären.

En stent begränsar tendensen till att det uppstår ny stenos, restenos, till cirka 30 % jämfört med 40 % med endast ballongangioplastik.

Även om de rena metallstentarna minskar tendensen att elastiska krafter trycker ihop artären igen, förhindrar stenten inte att det tidigare trånga partiet av blodkärlet återigen blir trängre efter en tid. Det beror på att stenten utlöser en reparationsprocess i blodkärlsväggen, men den processen förorsakar vanligtvis inte någon restenos eftersom hålrummet i blodkärlet är väsentligt större efter en stentplacering än efter endast ballongangioplastik. Om det uppstår restenos i en ren metallstent kan den vara svår att behandla, och även om man lyckas öppna kärlet igen bildas i de flesta fall snabbt en ny förträngning.

Under de senaste åren har man utvecklat en ny typ av stentar med läkemedel – så kallade läkemedelsfrisättande stentar. De här stentarna utvecklades för att minska reparationsprocessen och minska tendensen till restenos efter angioplastik.

En läkemedelsstent ser till att det på ett kontrollerat sätt utsöndras små mängder av ett cellhämmande ämne över tid, vanligtvis under 30 till 45 dagar efter implantation, när reparationstendensen är som störst.

De här stentarna har minskat förekomsten av tidig stenos till mindre än 10 %.

Ballongangioplastik utförs i dag nästan alltid i kombination med insättning av stent.

Studier har visat att läkemedelsstentar ger bättre prognos än rena metallstentar hos patienter med diabetes, vid långvariga och/eller komplexa stenoser, vid akut hjärtinfarkt, och vid total blockering av ett kranskärl. Ändå är risken för restenos i ett stort kranskärl (3,5–4 mm i diameter) med en avgränsad stenos så låg att vinsten med en läkemedelsstent i de flesta fall är liten jämfört med en ren metallstent.

Det kan bildas en akut blodpropp inne i stenten, en stenttrombos, kort efter ingreppet. Förklaringen kan vara att stenten inte varit helt utvidgad eller att den inte ligger an mot kärlväggen.

För att undvika den akuta komplikationen måste man välja en korrekt implantationsmetod samt ge blodproppsförebyggande behandling med minst två trombocythämmare.

Det har visat sig att stenttromboser kan uppstå även mycket senare under förloppet efter angioplastik. Tidiga rapporter om ökad förekomst av sena stenttromboser hos patienter med läkemedelsstentar skapade oro om säkerheten med dessa stentar. Nyare studier har emellertid visat att risken för död eller hjärtinfarkt inte är ökad jämfört med vid rena metallstentar.

Hos 10 % av dem som fått en ren metallstent leder restenosen till en akut hjärtinfarkt, ofta med dödlig utgång – ett argument för att använda läkemedelsstent.

Den viktigaste orsaken till stenttrombos är att man upphör med den blodproppsförebyggande behandlingen för tidigt.

Efter implantation av en stent är förebyggande behandling med dubbel trombocythämning absolut nödvändigt.

Vi vet inte med säkerhet hur längre dubbelbehandlingen bör upprätthållas. Vissa rekommenderar ett år. Som ett minimum rekommenderas en månad för rena metallstentar och upp till sex månader för läkemedelsfrisättande stentar. Forskning visar att patienter som har en läkemedelsstent bör upphöra med behandlingen efter ett år. Längre behandling förbättrar inte prognosen utan kan tvärtom försämra den.

Du får inte upphöra med dubbelbehandlingen utan att rådfråga läkare!

Dubbelbehandling innebär en ökad risk för blödning – behandlingen du får verkar "blodförtunnande". Om du på grund av en annan sjukdom har en tendens att blöda, till exempel från matsmältningskanalen, bör din läkare överväga åtgärder som begränsar risken. Om du skulle hamna i en situation där du måste opereras måste man även ta hänsyn till dubbelbehandlingen. Kirurgen och hjärtspecialisten kan då diskutera vad som är bäst för dig.

När du har avslutat dubbelbehandlingen enligt rekommendationerna bör du fortsätta med acetylsalicylsyra  resten av livet.