Om smärtor och smärtbehandling

Smärta är en obehaglig fysisk och känslomässig upplevelse som berättar för dig att din kropp hotas av eller utsätts för skada. Det är viktigt att notera att smärtupplevelsen består av två delar:

• En fysisk (sensorisk) del som bland annat är ansvarig för registrering av var i kroppen smärtan uppstår, hur stark den är och vilken smärttyp som upplevs. Smärtskalan, som anger gränsen för den svagaste påverkan som kan registreras som smärta, är nära knuten till den fysiska delen och är i stort sett den samma hos alla människor.
• En känslomässig (emotionell) del som registrerar obehaget och skapar ett behov av flykt från det som skapar smärtan. Denna sista del ansvarar för smärttoleransen, det vill säga den starkaste smärta som en individ kan tåla. Smärttoleransen skiljer sig i mycket hög grad från person till person och påverkas av flera omständigheter. Som sådan kan smärtans långvarighet (akut eller kronisk), patientens erfarenhet av lindrande åtgärder, situationen smärtan upplevs i och dess betydelse (till exempel förlossningssmärtor kontra cancersmärtor), sociala faktorer och omfattningen av vävnadsskadan, spela en viktig roll för den enskilda smärtupplevelsen och graden av smärta som individen kan stå ut att leva med.

Smärtreaktionen på en viss smärtsam påverkan är därför svår att förutsäga. Hos vissa människor förorsakar en till synes bagatellartad påverkan outhärdliga smärtor, medan andra förnekar att de känner smärta även vid allvarlig skada. Kroppens självförsvar mot smärtor spelar också en viktig roll för den enskilda smärtupplevelsen.

Cancersmärtan är en särskilt komplicerad upplevelse. Den har minst fem olika dimensioner. Den fysiska delen av smärtupplevelsen förstås lättast som en följd av vävnadsskadan som sjukdomen förorsakar. Men det att patienten förstår att vävnadsskadan orsakas av att han/hon lider av en allvarlig, kanske dödlig sjukdom, gör att den emotionella komponenten får "smärtsamma" följder också som sociala, existentiella och andliga delkomponenter i sjukdomen. Alla dessa fem dimensioner har betydelse för cancerpatientens totala smärta.

Den fysiska smärtan, som ofta överstiger allt annat, vill patienten bli kvitt till närmast vilket pris som helst. Inte mycket annat är av intresse. Så fort den är lindrad och inte längre tar upp hela uppmärksamheten ges det plats för intryck från de andra dimensionerna.

Den psykiska smärtan inleds ofta med sorgereaktion på beskedet om en obotlig allvarlig sjukdom. Depression och ångest är vanliga ingredienser i den påföljande smärtan, men är ett nödvändigt sorgearbete där den sjuke går igenom olika faser, som förnekelse, raseri, förhandling och till slut en slags acceptans. Starka skuldkänslor och indignation över att ha blivit beroende av hjälp från andra är inte ovanligt.

Även om en psykiater eller en psykolog kan spela en viktig roll för att lösa patientens psykiska problem är det i den här dimensionen vanligtvis inte tal om psykiatri på det sätt det begreppet oftast tolkas. Hos cirka 10 % kan det vara bra att använda läkemedel mot ångest och ungefär lika ofta mot depression. Samtidigt är det klart att den psykiska smärtan är en reaktion på den livskris den sjuke och hans/hennes familj har hamnat i. Därför måste medicinering göras med viss försiktighet.

Den sociala smärtan är också betydande. Lidande är något som försiggår i ensamhet. Det saknas ett språk som kan bidra till att patienten och familjen kan dela varandras smärta. Vänner och bekanta distanserar sig. Efter hand kan det bli svårt att hänga med på jobbet, och ekonomin kan ta skada. Det mesta av livet handlar nu om sjukdomen. Allt detta gör ont!

Den existentiella smärtan avspeglar den smärtsamma verkligheten hos den sjuke, i det att den livsförståelse han/hon haft som frisk nu måste förändras. I sökandet efter en nytt tillstånd måste man omdefiniera förhållandet till sig själv och omgivningen. Genom upplevelsen av kaos sker efter hand en existentiell omorientering. Existentiella frågor hos människor som befinner sig i en sådan situation är resultatet av ovanliga och smärtsamma tankar som tränger sig på. Vad är meningen med livet nu? Är det inte lika bra att få det överstökat? Vad är vitsen med att kämpa? Finns det hopp? Vad är kärlek? Har jag levt, älskat och lidit förgäves?

En andlig smärta kan upplevas under den existentiella omorienteringen. Frågorna kan få en religiös inriktning. Vad är livet? Finns det ett liv efter döden? Finns det en gud ändå? En engelsk studie visar att 75 % av de tillfrågade, oberoende av livssyn, gör sådana fundamentala reflektioner mot slutet av livet.

Om den sjuke bemöts med lyssnande, ärlighet och förståelse, kan det efter hand skapas ett nytt förhållande till livet som kan ge patienten livsgnistan tillbaka, vilket är en förutsättning för ett bra liv.

Morfin  kan bara lindra den fysiska smärtan. När den är dämpad blir de andra smärtdimensionerna mer framträdande. Då behövs hjälp från fackkunniga från olika yrkesgrupper (tvärfacklighet), en förutsättning för att lindra den totala smärtan.

Det är inte alltid lätt att skilja dessa smärtor från varandra. Rapporter berättar om patienter som har stått på enorma morfindoser utan att uppnå lindring, men som blev mycket bättre då man förstod att det patienten behövde var hjälp till att lösa ett psykosocialt och existentiellt problem och inte bara ett fysiskt. Kartläggning av patientens smärtproblem är därför en stor och viktig utmaning för det tvärfackliga teamet.

I tidiga faser av sjukdomen fokuseras det mesta av den medicinska diagnostiken och behandlingen på cancertumören. Under den här tiden finns risk för att människan som tumören finns i blir glömd, och den sjukes självbild reduceras lätt till "att vara tumören". På ett senare stadium, när sjukdomen kanske har visat sig vara obotlig, är det viktigt att läkaren fortsätter att intressera sig för patientens liv och hälsa. Men nu gäller det att ge hjälp och lindring till hela människan. Nu behövs läkaren som en människa som kan vara, och ha tid till att vara, både läkare och medmänniska. Ingen annan kan ersätta läkaren på det området.

Lindrande behandling är det enda medicinskt möjliga vid obotlig cancer. Denna del av medicinen är rik på utmaningar för läkaren. Idag överlåts mycket av det här arbetet till sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal. Dessa behövs också, men det finns många uppgifter som inte bör eller kan delegeras från läkaren.

Vi skiljer vanligtvis mellan två huvudtyper av fysiska smärtor:

Nociceptiva, eller "normala", fysiologiska smärtor som är kroppens omedelbara och naturliga reaktion på vävnadsskada. Nociceptiva smärtor kan vidare delas upp i smärtor från inre organ (viscerala), och smärtor från muskler, skelett och bindväv(somatiska). De kan kräva olika läkemedelsinsatser, men har det gemensamt att det vanligtvis är möjligt att uppnå lindring med vanliga smärtstillande mediciner. Exempel på nociceptiva smärtor är benbrott, sårsmärtor efter operationer och de flesta cancersmärtor.

Neurogena smärtor, neuralgier eller nervsmärtor uppstår på grund av skada eller sjukdom i själva nerven. De är ofta ett följdtillstånd efter en tidigare vävnadsskada. Exempel är nervskador efter kirurgi, ärrsmärtor efter bältros, cancertumörer som förstör större eller mindre nerver, strokepatienters smärtor, fantomsmärtor efter amputationer och så vidare. Nervsmärtor är svåra att lindra med vanliga smärtstillande mediciner, men de förekommer lyckligtvis inte så ofta som nociceptiva smärtor.

Vanligtvis kan man uppnå god smärtlindring redan det första dygnet. Som resultat av en god smärtlindring upplever många för första gången på länge att de får en god natts sömn. Särskilt tidigt i sjukdomen är det återigen möjligt att vara mer aktiv, lättare att kunna vila och att kunna avnjuta måltider med bättre aptit. Därutöver tillkommer den positiva känslan av att få uppmärksamhet för ett problem som har varit begränsande för att kunna leva ett bra liv.

Att återvinna full funktionsduglighet kräver självfallet insatser från fler instanser än läkaren, som har ansvaret för den medicinska delen av smärtbehandlingen. Som nämnts gör cancersmärtans komplexitet att hjälp krävs från ett tvärfackligt team för att kunna ge optimal lindring och trygghet.

Med en smärtanalys kan läkaren bestämma vilken typ av smärtstillande medicin som passar bäst för att ge lindring. Det är viktigt att komma igång tidigt med behandlingen. Vi har i dag goda belägg för att det är direkt fel att låta patienten gå runt och uthärda starka smärtor. I dessa fall blir det svårare att senare ta igen det man försummat.

Smärta föder smärta! Det är med andra ord fel att låta smärtan få ett försprång. Behandlingen av cancersmärta ska vara en kroniskt förebyggande behandling. Om patienten upplever ett allvarligt smärtgenombrott ska detta angripas bestämt med en extrados läkemedel. Om det ofta upprepar sig ska en upptrappning av den fasta dosen utvärderas.

Eftersom smärta är en subjektiv upplevelse är det bara patienten själv som kan berätta om hur ont han/hon har. Det är viktigt att ta patienten på orden, att han/hon inte behöver förhålla sig till alltför många behandlare och att han/hon får hjälp av dem som känner till smärtproblemen.

Även om morfin  är den viktigaste medicinen vid behandling av cancersmärtor har vi flera andra typer av effektiva smärtstillande mediciner som kan användas. Det finns två huvudtyper av smärtstillande mediciner: De som verkar mest i det centrala nervsystemet (ryggmärgen och hjärnan) som morfin , och de som verkar mest på de perifera nerverna (perifert verkande), som paracetamol . Vid behandlingens början väljs oftast ett perifert verkande medel om inte smärtan har vuxit sig mycket stark.

Om effekten inte är tillfredsställande eller om smärtorna tilltar är det vanligt att bygga upp smärtlindringen enligt ett schema som kallas "smärttrappan":

Steg 1 Perifert verkande smärtstillande mediciner: Paracetamol , som är det vanligaste använda receptfria medlet mot vanliga smärtor, är också viktigt i behandlingen av cancersmärtor. Om smärtorna uppstår på grund av sjukdom i skelettet kan icke-steroida antiflogistika (NSAID) vara ett bättre val. Steg 1 följer med alla de senare stegen för att säkerställa att smärtan angrips på två fronter (både perifert och centralt).

Steg 2 Steg 1 + svaga centralverkande mediciner. Kodein är den viktigaste representanten för de svaga centralverkande medicinerna. Dextropropoxifen och tramadol  är andra alternativ från den här gruppen.

Steg 3 ­ Steg 1 + morfin  oralt. Morfin  som tas genom munnen (oralt) eller som stolpiller, sätts här in som ett starkt centralverkande smärtstillande medel.

Steg 4 Steg 1 + morfin  subkutant. Morfin  kan ges från en smärtpump via en nål som har lagts under huden, men kan också tillföras direkt intravenöst.

Steg 5 ­Steg 1 + morfin  epiduralt. I det här steget blandas morfin  nästan alltid med lokalbedövningsmedel, en kombination som har unika smärtstillande egenskaper, också mot smärtor som påverkas lite av enbart morfin .

Alla som lider av invalidiserande smärtor ska veta att också våra egna kroppar har ett eget smärtstillande system som kan aktiveras på olika sätt. Organismen kan nämligen stimuleras till att producera smärtstillande ämnen som är särskilt specifika, och som ger smärtlindring och välbefinnande utan biverkningar. Dessa kallas endorfiner.

Endorfinproduktionen ökar vid akuta smärtor, men avtar igen om smärtan blir kronisk eller underbehandlad. Den lägsta produktionen återfinns hos deprimerade, sängliggande patienter. Den högsta produktionen återfinns hos patienter som är aktiva och optimistiska och som känner trygghet. Endorfinerna är verkligen "glädjeämnen". De frigörs också under akupunktur och transkutan nervstimulering (TENS), en typ av elektrisk stimulering av nervsystemet genom huden. Endorfinerna är en viktig "grundbult" vid lindringen av smärtor.

Vårt offentliga sjukvårdssystem utövar västerländsk medicin. Det betyder att all behandling som ges ska vara kunskapsbaserad. Detta innebär ett krav på att det ska finnas vetenskaplig dokumentation på att det finns en sannolikhet för att de medel och metoder som används i behandlingen verkar mot en sjukdom eller skada.

I alternativ behandling är effekten av de behandlingar som ges inte vetenskapligt dokumenterad. Så fort det är dokumenterat att en viss behandling är verksam går det att ansöka om att få den inkluderad i den västerländska medicinska behandlingsrepertoaren. Användning av en alternativ behandling motiveras ibland med att den har verkat på en eller några personer.

Icke desto mindre används alternativ behandling ofta av svenska cancerpatienter. Patienten och familjen söker alternativ för att hålla hoppet uppe.